Chronická obličková choroba (príčiny, definícia, klasifikácia)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Chronická obličková choroba (CKD, z angl. chronic kidney disease) je poškodenie obličiek trvajúce viac ako 3 mesiace. Diagnóza platí pri odhadovanej glomerulárnej filtrácii (eGFR) pod 60 ml/min/1,73 m² a/alebo pri známkach poškodenia — albumínúria, abnormálny močový sediment, zobrazovacie alebo histologické abnormality. Klasifikácia KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) kombinuje štádiá G1–G5 podľa eGFR (G1 ≥90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 <15 ml/min/1,73 m²) a kategórie A1–A3 podľa pomeru albumín/kreatinín v moči (ACR, z angl. albumin/creatinine ratio: A1 <30 mg/g, A2 30–300 mg/g, A3 >300 mg/g).

Etiológia

Najčastejšími príčinami sú diabetes mellitus a artériová hypertenzia (spolu viac ako 70 % prípadov v rozvinutých krajinách). Ďalej prichádzajú do úvahy glomerulonefritídy, polycystická choroba obličiek, chronická pyelonefritída a tubulointersticiálna nefritída, obštrukčná uropatia, vaskulitídy a nefrotoxické lieky.

Patogenéza

Pri strate nefrónov zvyšujú zostávajúce nefróny filtráciu (hyperfiltrácia). Dlhodobá hyperfiltrácia vedie ku glomeruloskleróze a ďalšiemu poklesu funkcie — vzniká bludný kruh progresie. Proteinúria poškodzuje tubuly. Pri pokročilej CKD uremické toxíny a hormonálne zmeny spôsobujú anémiu zo zníženej tvorby erytropoetínu (EPO), minerálovo-kostnú chorobu pri CKD (CKD-MBD — chronic kidney disease–mineral and bone disorder) so zníženým aktívnym vitamínom D a zvýšeným parathormónom (PTH), hyperkaliémiu, metabolickú acidózu a uremickú perikarditídu.

Klinický obraz

Do štádií G3b–G4 je ochorenie často asymptomatické. V G4–G5 sa objavujú únava, nechutenstvo, pruritus, periférne edémy, hypertenzia, anémia, poruchy kostného metabolizmu a nočná polyúria zo straty koncentračnej schopnosti. Pri G5 môžu pribudnúť uremické príznaky — perikarditída, encefalopatia a krvácavé prejavy. Pri dispenzarizácii treba sledovať odpoveď na liečbu, adherenciu a včas zachytiť komplikácie alebo progresiu.

Taktika

1) Potvrdiť CKD: opakovaná eGFR a ACR; vylúčiť akútne poškodenie obličiek a reverzibilnú obštrukciu. 2) Klasifikovať podľa KDIGO mapy G×A — určuje frekvenciu sledovania a riziko progresie aj kardiovaskulárnych príhod. 3) Liečiť príčinu (diabetes, hypertenzia, glomerulonefritída, obštrukcia) a spomaliť progresiu: inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) alebo blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportera 2 (SGLT2i), kontrola krvného tlaku. 4) Od G4 plánovať renálnu substitučnú liečbu — včasná cievna príprava a edukácia o hemodialýze (HD), peritoneálnej dialýze (PD) a transplantácii (Tx).

Vyšetrenie

1) Sérový kreatinín s výpočtom eGFR (vek, pohlavie); v moči ACR a sediment. 2) USG obličiek: veľkosť, štruktúra parenchýmu, hydronefróza pri obštrukcii. 3) Elektrolyty (draslík, vápnik, fosfor), PTH, krvný obraz; pri neskorších štádiách aj acidobázická rovnováha. 4) Biopsia obličky, ak je príčina nejasná, funkcia rýchlo klesá a výsledok môže zmeniť liečbu. 5) eGFR a ACR opakovať každé 3–6 mesiacov; pri vyššom riziku podľa KDIGO častejšie.

Liečba

1) Nefroprotekcia: ACEI alebo ARB pri albumínúrii (titrácia; kontrola draslíka a kreatinínu 1–2 týždne po štarte alebo zvýšení dávky); SGLT2i u diabetikov aj nondiabetikov s CKD podľa indikácie (napríklad dapagliflozín 10 mg 1×/deň per os podľa schválených kritérií). 2) Cieľ krvného tlaku často <130/80 mmHg (individuálne); kontrola glykémie pri diabete; statín podľa kardiovaskulárneho rizika. 3) Anémia: najprv doplniť železo. Ak hemoglobín ostáva pod 100 g/l, podávajú sa stimulačné látky erytropoézy (ESA, z angl. erythropoiesis-stimulating agents) namiesto chýbajúceho EPO. Cieľ hemoglobínu sa volí individuálne a typicky sa neprekračuje 115–120 g/l. 4) CKD-MBD: fosfátové bindery, aktívny vitamín D, kalcimimetiká podľa PTH, vápnika a fosforu. 5) G5: hemodialýza, peritoneálna dialýza alebo transplantácia.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ako sa klasifikuje chronická obličková choroba podľa eGFR?

Как классифицируют хроническую болезнь почек по рСКФ?

2. Вопрос

Aké sú najčastejšie príčiny chronickej obličkovej choroby?

Каковы наиболее частые причины хронической болезни почек?

3. Вопрос

Aká je úloha inhibítorov SGLT2 pri CKD?

Какова роль ингибиторов SGLT2 при хроническая болезнь почек?

4. Вопрос

Ako sa lieči anémia pri chronickej obličkovej chorobe?

Как лечат анемию при хронической болезни почек?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: CKD = poškodenie obličiek >3 mes.; eGFR <60 a/alebo známky poškodenia. KDIGO: G1–G5 × A1–A3 (ACR). Klinika: Dlho asymptomatická; neskôr únava, edémy, HT, anémia, pruritus, nyktúria; G5 — uremia. Dg: Kreatinín/eGFR, ACR, USG, príčina (DM, HT, GN). Biopsia podľa indikácie. Liečba: ACEI/ARB + SGLT2i, TK <130/80, glykémia; anémia Fe±ESA; G5 — HD/PD/Tx.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.