Nádory pankreasu (benígne, karcinóm pankreasu)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Nádory pankreasu zahŕňajú benígne a premaligné cystické lézie (IPMN — intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia; MCN — mucinózna cystická neoplázia) a zhubný duktálny adenokarcinóm. Duktálny adenokarcinóm je najčastejší a najagresívnejší typ; päťročné prežitie je <10 % pre neskorú diagnózu a skorú inváziu ciev a pečene.

Etiológia

Najsilnejší modifikovateľný faktor je fajčenie. Ďalšie: chronická pankreatitída, novootvorený diabetes mellitus, obezita, vek >65 rokov. Familiárne syndrómy: BRCA2, Lynch, hereditárna pankreatitída, Peutzov-Jeghersov.

Patogenéza

Adenokarcinóm vzniká postupne z premaligných lézií PanIN (pankreatická intraepiteliálna neoplázia) v duktálnom epiteli. Postupne sa hromadia štyri kľúčové genetické zmeny: KRAS — aktivujúca mutácia onkogénu (signál rastu zostáva trvalo zapnutý); TP53 — strata funkcie tumor supresora (strata kontroly nad poškodenou DNA a apoptozou); CDKN2A (p16) — strata brzdenej bunkového cyklu; SMAD4 — strata tumor supresora v TGF-β dráhe (uľahčuje inváziu a metastázy). Opuch skoro obklopuje alebo zachytáva cievy: horná mezenterická artéria (SMA), brušná aorta, portálna véna a horná mezenterická véna (SMV). Lymfatické a pečeňové metastázy (M1) sú časté už pri diagnóze.

Klinický obraz

1. Bezbolestný ikterus pri rakovine hlavy pankreasu — tmavý moč, achólia, svetlá stolica, svrbenie. 2. Chudnutie, anorexia, epigastrická bolesť vyžarujúca do chrbta. 3. Novootvorený diabetes mellitus môže byť skorý signál. 4. Symptóm Trousseau: opakujúca sa migrujúca povrchová tromboflebitída (bolestivý červený pruh pozdĺž žily, ktorý sa objaví na jednom mieste a neskôr inde) — paraneoplastická hyperkoagulácia, často pred ikterou. 5. Symptóm Courvoisier-Terrier: pri mechanickej ikterke je palpovateľný nebolestivý napätý žlčník — skôr nádor hlavy pankreasu než kamene (pri chronickej cholecystitíde je žlčník zvyčajne malý a fibrózny). 6. Ďalšie paraneoplastické znaky: uzol Virchowa (supraclavikulárny), Sister Mary Joseph (pupok).

Taktika

1. Pri klinickej suspekcii — multirad CT brucha s pankreatickým protokolom (lokalizácia, veľkosť, vzťah k cievam, pečeň). 2. CA 19-9 (antigén sacharidový 19-9) nie je screening u asymptomatickej populácie (nízka senzitivita/špecifickosť, falošne pozitívne pri cholangitíde, pankreatitíde). Použitie: podpora diagnózy pri suspekcii, východisková hodnota pred liečbou, monitoring odpovede na chemoterapiu a relapsu. 3. Endoskopická ultrasonografia s tenkou ihlovou aspiráciou (EUS-FNA) — zlatý štandard na histológiu (potvrdenie adenokarcinómu) a presnejšie lokálne staging. 4. Staging resekability — posúdenie, či je operácia možná: kontakt s hornou mezenterickou artériou (SMA), celiakálnym kmeňom, portálnou a hornou mezenterickou žilou; prítomnosť vzdialených metastáz (M1, najmä pečeň). Rozdelenie: resekabilný / hranične resekabilný / lokálne pokročilý / metastatický. 5. Multidisciplinárny tumor board pred rozhodnutím o liečbe.

Vyšetrenie

1. CT pankreatický protokol — prvý krok pri suspekcii; ± MRCP (magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia) pri biliárnej obštrukcii. 2. CA 19-9 — nie screening; meranie pri suspekcii a pri sledovaní liečby. 3. EUS ± FNA — histológia, presnejšie T a N; najmä pri nejasnom CT. 4. PET-CT alebo staging laparoskopia pri nejasnej resekabilite (vylúčenie skrytých peritoneálnych metastáz). 5. Diferenciálna diagnóza: chronická pankreatitída, cholangiokarcinóm, ampulárny karcinóm.

Liečba

1. Resekabilný nádor (bez artériovej invázie a bez vzdialených metastáz): liečba začína operáciou. Pri rakovine hlavy je to Whippleova pankreatoduodenektómia (odstránenie hlavy pankreasu, dvanástnika, žlčníka a časti žalúdka). Pri tele alebo chvoste distálna pankreatektómia, často so splenektómiou. Po operácii nasleduje adjuvantná chemoterapia — FOLFIRINOX alebo gemcitabín s nab-paclitaxelom — aby sa znížilo riziko recidívy. 2. Hranične resekabilný alebo lokálne pokročilý nádor (kontakt so cievami, ale bez M1): najprv neoadjuvantná chemoterapia na zmenšenie nádoru a odsunutie od ciev. Potom sa znovu posúdi resekabilita; pri zlepšení môže nasledovať oneskorená operácia. Pri mechanickej ikterke pred liečbou sa cez ERCP zavedie biliárny stent, aby sa zmiernila žltačka a pripravil pacient na ďalšiu terapiu. 3. Metastatický nádor (M1, najmä pečeň): kuratívna operácia nie je cieľom. Indikuje sa paliatívna systémová chemoterapia podľa výkonnosti pacienta (FOLFIRINOX alebo gemcitabín/nab-paclitaxel) a podporná starostlivosť — analgézia, výživa, riešenie ikteru a kontrola symptómov. 4. Benígne a premaligné cysty (IPMN, MCN): pri nízkom riziku sledovanie; pri worrisome features alebo veľkosti podľa kritérií — resekcia.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Čo je Trousseauov príznak?

Что такое симптом Труссо?

2. Вопрос

Čo je Courvoisierov-Terrierov príznak?

Что такое симптом Курвуазье–Террье?

3. Вопрос

Aká operácia sa robí pri rakovine hlavy pankreasu?

Какая операция делается при раке головки поджелудочной железы?

4. Вопрос

Aká je úloha sacharidového antigénu 19-9 (sacharidový antigén 19-9 (sacharidový antigén 19-9))?

Какова роль углеводного антигена 19-9 (углеводный антиген 19-9 (углеводный антиген 19-9))?

5. Вопрос

Na čo sa pozerá pri hodnotení, či je nádor operabilný?

На что смотрят при оценке, можно ли оперировать опухоль?

6. Вопрос

Prečo je prognóza rakoviny pankreasu zlá?

Почему прогноз рака поджелудочной железы плохой?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: IPMN/MCN vs duktálny adenokarcinóm; 5-ročné prežitie <10 %. Klinika: Bezbolestný ikterus, chudnutie, Trousseau (migrujúca tromboflebitída), Courvoisier (nebolestivý žlčník + ikterus). Dg: CT pankreatický protokol; CA 19-9 = monitoring (nie screening); EUS-FNA = histológia; staging resekability (SMA, celiakálny kmeň, PV/SMV, M1 pečeň). Liečba: Whipple/distálna resekcia + adjuvant; neoadjuvant/stent; paliatívna chemoterapia pri M1.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.