Tromboembolická choroba (patofyziológia, lokalizácia trombóz, embólie, sukcesívna embolizácia)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Tromboembolická choroba zahŕňa hlbokú vénnu trombózu (HVT) a plúcnu embóliu (PE) ako kontinuum venózneho tromboembolizmu (VTE). HVT postihuje hlboký vénny systém (najčastejšie dolných končatín), pľúcna embólia (PE) vzniká odtrhnutím trombu a embolizáciou do pľúcnej cirkulácie s potenciálne fatálnym obštrukčným šokom.

Etiológia

Virchowova trias: staza (imobilizácia, dlhé lety, chirurgia, malignita), poškodenie endotelu (trauma, katéter, chirurgický zákrok), hyperkoagulabilita (trombofílie, gravidita, hormonálna antikoncepcia, nefrotický syndróm). Recidíva VTE je častá bez adekvátnej antikoagulácie.

Patogenéza

Trombus vzniká v hlbokých žilách (najčastejšie v iliakofemorálnej oblasti), môže rásť proximálne a odtrhnúť sa. Embolus obštruuje pľúcne artérie, zvyšuje tlak v pľúcnej cirkulácii, preťažuje pravú komoru a spôsobí hypoxémiu (nerovnováha ventilácie a perfúzie). Pri masívnej pľúcnej embólii nastáva hemodynamická nestabilita.

Klinický obraz

HVT: jednostranný opuch, bolesť, erytém, zvýšená teplota kože končatiny; môže byť asymptomatická. pľúcna embólia (PE): náhla dyspnoe, pleuritická bolesť na hrudníku, tachykardia, hemoptýza; masívna pľúcna embólia (PE): hypotenzia, synkopa, obštrukčný šok, náhla smrť. Phlegmasia cerulea dolens = kritická ischémia pri masívnej HVT.

Taktika

1) Odhadnúť klinickú pravdepodobnosť: Wellsovo skóre pre pľúcna embólia (PE) a Wells/DVT skóre pre HVT (hlboká vénna trombóza). 2) Pri nízkej/strednej pravdepodobnosti — D-dimér (vysoká senzitivita; negatívny test pomáha vylúčiť). 3) HVT: kompresné duplexné USG. pľúcna embólia (PE): CTPA (CT pľúcna angiografia). 4) Pri hemodynamickej nestabilite: bedside echokardiografia (preťaženie pravej komory) a skorá antikoagulácia, ak nie je kontraindikácia. 5) Stratifikácia rizika pľúcna embólia (PE) (masívna / intermediárna / nízka) určuje trombolýzu vs samotnú antikoaguláciu.

Vyšetrenie

1) D-dimér; kompresné duplexné USG dolných končatín. 2) CTPA pri suspekcii pľúcna embólia (PE); pri kontraindikácii kontrastu — V/Q scintigrafia podľa dostupnosti. 3) Echokardiografia (dilatácia/preťaženie PK), troponín a BNP/NT-proBNP na stratifikáciu. 4) EKG (sinusová tachykardia, S1Q3T3, RBBB); artériové ABR pri ťažkej hypoxémii. 5) Dif. dg.: pneumónia, pneumotorax, akútny koronárny syndróm, aortálna disekcia, musculoskeletálna bolesť.

Liečba

1) Antikoagulácia je základ: priame perorálne antikoagulanciá (DOAC) (napr. apixaban 10 mg p.o. 2×/deň 7 dní, následne 5 mg 2×/deň; rivaroxaban 15 mg 2×/deň 21 dní, následne 20 mg 1×/deň) alebo nízkomolekulový heparín (LMWH) (napr. enoxaparín 1 mg/kg s.c. každých 12 h) / fondaparinux. 2) Trvanie: minimálne 3 mesiace; pri provokovanej VTE (chirurgia) často 3 mesiace; pri neprovokovanej alebo aktívnej malignite predĺžená/trvalá liečba podľa rizika krvácania. 3) Masívna pľúcna embólia (PE) s hypotenziou: systémová trombolýza (altepláza podľa protokolu, často 100 mg i.v. za 2 h) ak nie je kontraindikácia; zvážiť katétrovú/chirurgickú embolektómiu v centre. 4) Kaválny filter len pri absolútnej kontraindikácii antikoagulácie alebo recidíve napriek liečbe. 5) Kompresia pri HVT na zmiernenie symptómov a prevenciu posttrombotického syndrómu.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Čo je Virchowova trias?

Что такое триада Вирхова?

2. Вопрос

Kedy je indikovaná trombolýza pri pľúcna embólia?

Когда показан тромболиз при и лёгочную эмболию?

3. Вопрос

Ako dlho trvá antikoagulačná liečba ventrikulárna tachykardiaE?

Как долго действует антикоагуляция при венозная тромбоэмболия?

4. Вопрос

Aké vyšetrenie potvrdí Hventrikulárna tachykardia?

Какое исследование подтверждает тромбоз глубоких вен?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: VTE = HVT + PE ako kontinuum (Virchowova trias). Klinika: HVT — jednostranný opuch/bolesť; PE — náhla dyspnoe, pleuritická bolesť, tachykardia; masívna PE — hypotenzia/šok. Dg: Wells + D-dimér; USG pri HVT; CTPA pri PE; echo/troponín/BNP na riziko. Liečba: DOAC/LMWH ≥3 mesiace; masívna PE — trombolýza (altepláza); filter len pri kontraindikácii antikoagulácie.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.