Chronické hepatitídy (príčiny, patofyziológia, vývoj, liečba, prognóza)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Chronická hepatitída je zápal pečene trvajúci viac ako 6 mesiacov. Pri pretrvávajúcom poškodení vedie k fibróze a cirhóze s rizikom hepatocelulárneho karcinómu (HCC — hepatocelulárny karcinóm). Stupeň fibrózy sa často hodnotí skóre METAVIR (Meta-analysis of Histological Data in Viral Hepatitis — histologická klasifikácia pri vírusových hepatitídach): F0 bez fibrózy; F1 portálna fibróza bez sept; F2 málo sept; F3 početné septy bez cirhózy; F4 cirhóza. Aktivita zápalu: A0–A3. Keď už je cirhóza, nestačí vedieť len „ako veľa jaziev je v pečeni“ (METAVIR). Treba vedieť, ako dobre pečeň ešte funguje a ako ťažko je pacient chorý — to je funkčná závažnosť. Na to sa používa skóre Child–Pugh: sčíta body za päť vecí — bilirubín (ako pečeň čistí žlčové farbivo), albumín (ako pečeň vyrába bielkoviny), medzinárodný normalizovaný pomer (INR — ako pečeň vyrába faktory zrážania), ascites (tekutina v bruchu) a hepatálnu encefalopatiu (porucha vedomia z toxínov). Súčet 5–6 bodov = trieda A (kompenzovaná, pacient je ešte relatívne stabilný); 7–9 = B (významná dekompenzácia); 10–15 = C (ťažká dekompenzácia, horšia prognóza, často zvažovaná transplantácia).

Etiológia

1. Chronická vírusová hepatitída B a C — celosvetovo hlavná príčina cirhózy a HCC. 2. Autoimunitná hepatitída (AIH — autoimunitná hepatitída). 3. Alkoholová choroba pečene. 4. Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD — non-alcoholic fatty liver disease) / metabolicky asociovaná steatotická choroba pečene (MASLD — metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) a steatohepatitída (NASH — non-alcoholic steatohepatitis / MASH — metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) — rastúca prevalencia s obezitou a diabetom. 5. Hemochromatóza, Wilsonova choroba. 6. Chronické liekové poškodenie pečene.

Patogenéza

Pretrvávajúca infekcia alebo toxické či metabolické poškodenie ničí pečeňové bunky a zároveň udržuje chronický zápal. Opakované straty hepatocytov a zápal aktivujú hviezdicovité bunky pečene, ktoré tvoria kolagén — vzniká fibróza (METAVIR F0 až F4). Keď sa lobulárna architektúra pečene rozpadne, vzniká cirhóza a portálna hypertenzia (varixy, ascites, hypersplenizmus). Dlhodobá regenerácia zvyšuje riziko HCC. Pri vírusovej hepatitíde B (HBV) v jadre hepatocytu pretrváva cccDNA (covalently closed circular DNA — kovalentne uzavretá kruhová DNA), preto infekcia často nie je úplne vyliečená ani pri potlačení replikácie.

Klinický obraz

1. Často roky asymptomatický priebeh; únava; náhodne zvýšený ALT/AST (alanín-/aspartátaminotransferáza). 2. Cirhóza: ikterus, ascites, pažerákové varixy s krvácaním, hepatálna encefalopatia, pavúčikové névy, palmárny erytém, gynekomastia. 3. Extrahepatálne: kryoglobulinémia, membranoproliferatívna glomerulonefritída (pri HCV — vírus hepatitídy C); artralgie, kožné prejavy (pri HBV). 4. HCC: bolesť v pravom podrebrí, strata hmotnosti, stúpa AFP (alfa-fetoproteín) — nie vždy; dekompenzácia cirhózy.

Taktika

1. Identifikácia etiológie: HBsAg (hepatitis B surface antigen — povrchový antigén HBV), anti-HCV + HCV RNA; panely AIH / alkohol / metabolizmus. 2. Stupeň fibrózy: tranzientná elastografia (FibroScan — meranie tuhosti pečene ultrazvukom) a/alebo sérové skóre FIB-4 (Fibrosis-4) a APRI (AST to Platelet Ratio Index — index AST/trombocyty); biopsia pri neistote. 3. Zahájenie kauzálnej liečby na zabránenie progresie do cirhózy/HCC. 4. Pri F3–F4/cirhóze: skríning HCC — USG každých 6 mesiacov (± AFP). 5. Manažment portálnej hypertenzie (betablokátor, endoskopia varixov) a dekompenzácií.

Vyšetrenie

1. ALT/AST, bilirubín, albumín, medzinárodný normalizovaný pomer (INR) — staging funkcie. 2. HBV: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBV DNA, HBeAg/anti-HBe. 3. HCV: anti-HCV + kvantitatívna HCV RNA; genotyp podľa potreby pred DAA (priamo pôsobiace antivirotiká). 4. AIH: ANA (antinukleárne protilátky), anti-SMA (proti hladkému svalu), anti-LKM1 (liver-kidney microsome type 1), IgG. 5. Hemochromatóza: feritín + saturácia transferínu; Wilson: ceruloplazmín + meď v moči. 6. FibroScan / FIB-4 / APRI; biopsia pečene pri diagnostickej neistote. 7. USG ± AFP na skríning HCC pri cirhóze.

Liečba

1. Chronická HBV: nukleoz(t)idové analógy — tenofovir disoproxil (TDF) 300 mg 1× denne p.o. alebo tenofovir alafenamid (TAF) 25 mg 1× denne, alebo entekavir 0,5 mg 1× denne (1 mg pri rezistencii/lamivudínovej anamnéze); cieľ = potlačenie HBV DNA (cccDNA pretrváva, preto úplné vyliečenie je zriedkavé). 2. Chronická HCV: priamo pôsobiace antivirotiká (DAA — direct-acting antivirals) — trvalá virologická odpoveď (SVR — sustained virologic response) u >95 % po 8–12 týždňoch. 3. AIH: prednizón/prednizolón (napr. 30–40 mg/deň) s prechodom na azatioprín 1–2 mg/kg/deň. 4. Alkohol: striktná abstinencia; NAFLD/MASH: redukcia hmotnosti ≥7–10 %, liečba metabolického syndrómu. 5. Hemochromatóza: terapeutická flebotómia; Wilson: cheláty (D-penicilamín/trientín) ± zinok. 6. Cirhóza: manažment komplikácií; transplantácia pečene pri dekompenzácii/HCC v kritériách.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je súčasný cieľ liečby chronickej hepatitídy C?

Какова текущая цель лечения хронического гепатита C?

2. Вопрос

Prečo pri chronickej hepatitíde B väčšina pacientov nedosiahne úplné vyliečenie antivirotikami?

Почему при хроническом гепатите B большинство пациентов не достигают полного излечения противовирусными препаратами?

3. Вопрос

Aké neinvazívne metódy sa používajú na hodnotenie fibrózy pečene?

Какие неинвазивные методы используются для оценки фиброза печени?

4. Вопрос

Prečo je NAFLD/syndróm aspirácie mekóniaH stále dôležitejšou príčinou chronickej hepatitídy?

Почему печёночные пробы/Маортальный стенозГ становится всё более важной причиной хронического гепатита?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Chronická hepatitída >6 mes.; METAVIR F0–F4 (F4=cirhóza). Child–Pugh = funkcia pečene (bilirubín, albumín, INR, ascites, encefalopatia) → A 5–6 / B 7–9 / C 10–15. Riziko HCC. Klinika: Latentný priebeh → cirhóza (ascites, varixy, encefalopatia); extrahepatálne podľa etiológie. Dg: HBsAg, HCV RNA; AIH/železo/meď; FibroScan, FIB-4, APRI; USG ± AFP každých 6 mes. pri cirhóze. Liečba: HBV — TDF/TAF/entekavir; HCV — DAA → SVR; AIH — steroid + azatioprín; abstinencia / ↓hmotnosť; flebotómia/cheláty.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.