Perikarditídy a endokarditídy (patofyziológia, diagnostika, liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Perikarditída je zápal perikardu s typickou bolesťou na hrudníku a možným výpotkom. Infekčná endokarditída (IE) je infekcia endokardu (najčastejšie chlopní) s tvorbou vegetácií. Časové formy perikarditídy: akútna (<4–6 týždňov), incessantná (4–6 týždňov až 3 mesiace), rekurentná, chronická (>3 mesiace).

Etiológia

1. Perikarditída — vírusová/idiopatická (najčastejšia). 2. Po infarkte: skorá epistenokardická alebo neskorá Dresslerov syndróm. 3. Uremická (dialyzovaní), autoimunitná (systémový lupus erythematosus — systémový lupus erythematosus (SLE)), nádorová, tuberkulózna (endemické oblasti). 4. IE — Staphylococcus aureus (akútna forma, i.v. drogová abúzia). 5. Viridujúce streptokoky (subakútna, po dentálnych výkonoch); enterokoky (urologické/gastrointestinálny trakt (GIT) výkony). 6. Riziko IE: poškodená/umelá chlopňa, vrodená srdcová vada, predchádzajúca IE.

Patogenéza

Pri perikarditíde sa zapália listy perikardu a do vaku môže vznikať výpotok. Ak sa výpotok nahromadí rýchlo, aj menší objem môže spôsobiť tamponádu: komory sú stlačené, klesá predťaženie a srdcový výdaj. Pri infekčnej endokarditíde nasleduje po bakteriémii adhézia mikroorganizmov na poškodený endokard alebo chlopňu (často na podklade nebakteriálnej trombotickej endokarditídy) a vzniká vegetácia. Vegetácia môže deštruovať chlopňu (perforácia, regurgitácia) a jej fragmenty môžu embolizovať do systémového obehu. Imunokomplexy vysvetľujú Oslerove uzlíky, glomerulonefritídu a Rothove skvrny.

Klinický obraz

1) Perikarditída: ostrá alebo bodavá bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje v ľahu a pri dýchaní a zmierňuje sa pri predklone. Môže byť počuť perikardiálny trecí šelest — znak typický práve pre zápal perikardu, ale nie vždy je prítomný. 2) Pri tamponáde je klasická Beckova triáda (hypotenzia, zvýšená náplň krčných vén a tlmené srdcové ozvy). Často sa pridáva pulsus paradoxus (pokles systolického tlaku o viac ako 10 mmHg pri nádychu) a tachykardia. 3) Infekčná endokarditída: horúčka (pri subakútnej forme často len mierna, subfebrilná), nový alebo zmenený srdcový šelest. 4) Embolizačné a imunologické javy: Oslerove uzlíky (bolestivé červené uzlíky na končekoch prstov), Janewayove lézie (nebolestivé erythematózne škvrny na dlaniach a chodidlách), splinter hemorágie (čiarkovité krvácania pod nechtami), Rothove skvrny (retinálne hemorágie so svetlejším centrom); často aj splenomegália. 5) Komplikácie infekčnej endokarditídy: ischemická cievna mozgová príhoda, periférna embolizácia, srdcové zlyhávanie a perianulárny absces (hnisavé ložisko okolo chlopňového prstenca).

Taktika

1) Pri podozrení na perikarditídu urobíme EKG (difúzne konkávne elevácie ST bez recipročných depresií, často depresia PR) a echokardiografiu na výpotok a hemodynamiku. 2) Ak je tamponáda hemodynamicky významná, indikovaná je urgentná perikardiocentéza. 3) Pri podozrení na infekčnú endokarditídu používame modifikované kritériá Dukea. Hlavné (major) kritériá sú najmä: typické pozitívne hemokultúry a echokardiografický dôkaz vegetácie, abscesu alebo novej regurgitácie. Vedľajšie (minor) kritériá zahŕňajú predispozíciu, horúčku, vaskulárne a imunologické javy a mikrobiologické nálezy, ktoré nestačia na major. Diagnóza je určitá (definite), ak sú splnené: 2 hlavné; alebo 1 hlavné a 3 vedľajšie; alebo 5 vedľajších. Diagnóza je možná (possible), ak sú splnené: 1 hlavné a 1 vedľajšie; alebo 3 vedľajšie. 4) Pred antibiotikami odoberieme aspoň 3 sety hemokultúr z rôznych vpichov; pri sepse začíname empirickú liečbu hneď po odbere. 5) Pri komplikovanej endokarditíde (srdcové zlyhávanie, absces, veľká vegetácia, zlyhanie antibiotík) konzultujeme kardiochirurgiu.

Vyšetrenie

1. Perikarditída: EKG, echokardiografia, CRP/ESR, troponín (myoperikarditída), RTG hrudníka. 2. IE: ≥3 krvné kultúry pred ATB. 3. Transtorakálna echokardiografia (TTE) ako prvá metóda. 4. Transezofageálna echokardiografia (TEE) pri negatívnom TTE + pretrvávajúcom podozrení, umelej chlopni alebo suspekcii na komplikácie. 5. CRP, krvný obraz, renálne funkcie; CT/MR mozgu pri neurologických komplikáciách.

Liečba

1. Akútna vírusová/idiopatická perikarditída — 1. línia: – NSAID: ibuprofén 600 mg p.o. 3× denne (alebo aspirín 750–1000 mg 3× denne) do úpravy CRP, s následným postupným znižovaním; – kolchicín 0,5 mg p.o. 1× denne (<70 kg) alebo 0,5 mg 2× denne (≥70 kg) — typicky 3 mesiace (znižuje recidívy). 2. Kortikoidy (napr. prednizón 0,2–0,5 mg/kg/deň) — len refraktérne prípady, kontraindikácia NSAID alebo autoimunitná príčina. 3. Tamponáda — perikardiocentéza; konstriktívna perikarditída — perikardiektómia. 4. Infekčná endokarditída (IE): etiologicky cielená i.v. antibiotická liečba podľa patogénu typicky 4–6 týždňov (natívna chlopňa) až ≥6 týždňov (protetická); empirický režim — overiť. 5. Chirurgia infekčnej endokarditídy: ťažká regurgitácia so srdcovým zlyhávaním, neovládateľná infekcia/perianulárny absces, veľká mobilná vegetácia (často >10 mm) s vysokým rizikom embolizácie — cut-off overiť.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aké sú hlavné (major) Duke kritériá pre diagnostiku infekčnej endokarditídy?

Какие основные (major) критерии Дьюка для диагностики инфекционного эндокардита?

2. Вопрос

Ako sa klinicky prejavuje perikardiálna tamponáda?

Как клинически проявляется тампонада перикарда?

3. Вопрос

Prečo sa pri suspekcii na infekčnú endokarditídu odoberajú kultúry z viacerých miest pred antibiotická?

Почему при подозрении на инфекционный эндокардит посевы берут из нескольких мест до антибиотиков?

4. Вопрос

Kedy je pri infekčnej endokarditíde indikovaná urgentná chirurgická liečba aj napriek aktívnej infekcii?

Когда при инфекционном эндокардите показано экстренное хирургическое лечение несмотря на активную инфекцию?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Perikarditída môže byť akútna, rekurentná alebo chronická; infekčná endokarditída je infekcia endokardu s vegetáciami na chlopniach alebo cudzom materiáli. Klinika: Bolesť na hrudníku zhoršená v ľahu; pri tamponáde Beckova triáda; pri IE horúčka, nový/zmenený šelest a embolizačné alebo imunologické javy. Dg: EKG, echokardiografia a CRP; ≥3 hemokultúry pred ATB; TTE, pri potrebe TEE; Duke kritériá: určitá (definite) alebo možná (possible). Liečba: Pri perikarditíde NSAID + kolchicín; pri tamponáde perikardiocentéza; pri IE i.v. antibiotiká 4–6 týždňov ± chirurgia podľa indikácie.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.