Akútne hepatitídy (príčiny, klinický obraz, akútne zlyhanie pečene, diagnostika, liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Akútna hepatitída je zápal pečene trvajúci menej ako 6 mesiacov s poškodením hepatocytov. Akútne zlyhanie pečene (ALF, acute liver failure) nie je len „ťažká hepatitída“, ale konkrétny syndróm. Diagnózu stanovíme, keď sú súčasne splnené všetky tieto podmienky: 1) koagulopatia — medzinárodný normalizovaný pomer (INR) ≥1,5 (pečeň prestala dostatočne tvoriť koagulačné faktory); 2) hepatálna encefalopatia — porucha správania alebo vedomia z akumulácie toxínov (najmä amoniaku); 3) pacient predtým nemal chronické ochorenie pečene (napr. cirhózu) — tým sa ALF odlišuje od akútnej dekompenzácie cirhózy; 4) celý obraz sa rozvinul rýchlo — do 26 týždňov (≈6 mesiacov) od začiatku príznakov pečeňového ochorenia; pri dlhšom priebehu už nejde o klasické „akútne“ zlyhanie. Závažnosť encefalopatie sa hodnotí stupňami West Haven I–IV: I — jemné zmeny pozornosti a správania; II — ospalosť, dezorientácia; III — ťažká zmätenosť / sopor; IV — kóma.

Etiológia

1. Vírusy hepatitídy A–E: A a E fekálno-orálne; B/C/D parenterálne/sexuálne. 2. Lieky: paracetamol (predávkovanie — najčastejšia príčina ALF na Západe), izoniazid, valproát. 3. Toxíny: alkohol, Amanita phalloides (muchotrávka zelená). 4. Autoimunitná hepatitída. 5. Ischemická hepatitída (šok, kongestívne srdcové zlyhávanie). 6. Menej časté: Wilsonova choroba; syndróm HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets — hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, nízke trombocyty) v gravidite.

Patogenéza

Priame cytopatické poškodenie vírusom/toxínom alebo imunitne mediovaná deštrukcia (T-lymfocyty) vedie k nekróze hepatocytov a vzostupu ALT/AST. Pri predávkovaní paracetamolom vzniká toxický metabolit NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine); po vyčerpaní glutatiónu nastáva centrilobulárna nekróza. Masívna alebo submasívna nekróza zhoršuje syntézu (koagulačné faktory, albumín) a detoxikáciu (amoniak). Dôsledkom sú koagulopatia a hepatálna encefalopatia — akútne zlyhanie pečene (ALF); pri ťažkej encefalopatii hrozí edém mozgu.

Klinický obraz

1. Prodrom: nauzea, únava, nechutenstvo, chrípkovité príznaky ± horúčka. 2. Ikterická fáza: subikterus/ikterus, tmavý moč, tupá bolesť/citlivosť v pravom podrebrí. 3. Väčšina vírusových hepatitíd — spontánne zotavenie bez ALF. 4. ALF/fulminantný priebeh: encefalopatia I–IV, koagulopatia s krvácaním, hypoglykémia, cerebrálny edém, multiorgánové zlyhanie — JIS/OAR. 5. Wilson: mladý pacient, Coombs-negatívna hemolýza, nízky ALP, stúpa meď.

Taktika

1. Sérológie: anti-HAV IgM, HBsAg + anti-HBc IgM, anti-HCV (± HCV RNA), anti-HEV. 2. Lieková/toxikologická anamnéza; pri paracetamole — čas a dávka, Rumack–Matthewov nomogram. 3. Monitorovať medzinárodný normalizovaný pomer (INR), glykémiu, stupeň encefalopatie — včasné odhalenie ALF. 4. Pri ALF: okamžitý kontakt/transfer do centra s možnosťou transplantácie pečene. 5. N-acetylcysteín (NAC) začať pri suspekcii na paracetamol bez čakania na hladinu, ak je oneskorenie.

Vyšetrenie

1. ALT, AST (často >1000 IU/l pri vírusovej/toxickej príčine), bilirubín. 2. medzinárodný normalizovaný pomer (INR)/koagulácia — kľúčový prognostický parameter; amoniak; glykémia. 3. Vírusové sérológie (anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, anti-HEV). 4. Hladina paracetamolu; autoprotilátky (ANA, anti-SMA, IgG) pri suspekcii na AIH. 5. Ceruloplazmín / meď pri suspekcii na Wilsonovu chorobu. 6. USG brucha; CT hlavy pri ťažkej encefalopatii (edém).

Liečba

1. Väčšina akútnych vírusových hepatitíd: podporná liečba + sledovanie (spontánne zotavenie). 2. Paracetamol — NAC i.v. (klasický 21-hodinový protokol): 150 mg/kg v 1. hodine — 50 mg/kg za 4 h — 100 mg/kg za 16 h (presný protokol overiť); najúčinnejšie do 8–10 h od požitia, podáva sa aj neskôr. 3. Autoimunitná hepatitída: prednizón/prednizolón (napr. 40–60 mg/deň p.o. — dávka overiť) ± azatioprín. 4. Amanita: silibinín i.v. a/alebo penicilín G (vysoké dávky — overiť) + podporná liečba; skorá transplantácia pri progresii. 5. ALF: JIS starostlivosť (glykémia, vnútrolebkový tlak (ICP), infekcie); urgentná transplantácia pečene pri splnení King's College kritérií (paracetamol vs. non-paracetamol — overiť) a absencii kontraindikácií.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aké sú kritériá akútneho zlyhania pečene?

Какие критерии острой печёночной недостаточности?

2. Вопрос

Prečo je N-acetylcysteín efektívny aj podaný neskôr než 8–10 hodín po intoxikácii paracetamolom?

Почему N-ацетилцистеин эффективен даже введённый позже 8–10 часов после интоксикации парацетамолом?

3. Вопрос

Aký je najčastejší liekový spúšťač akútneho zlyhania pečene v západných krajinách?

Какой наиболее частый лекарственный триггер острой печёночной недостаточности в западных странах?

4. Вопрос

Prečo je hepatálna encefalopatia klinicky dôležitým znakom pri akútnej hepatitíde?

Почему печёночная энцефалопатия клинически важный признак при остром гепатите?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Akútna hepatitída <6 mes.; ALF = medzinárodný normalizovaný pomer (INR) ≥1,5 + encefalopatia + bez chronickej pečeňovej choroby + rozvoj ≤26 týždňov. West Haven I–IV. Klinika: Prodrom → ikterus; ALF — encefalopatia, koagulopatia, edém mozgu. Dg: ALT/AST, medzinárodný normalizovaný pomer (INR), sérológie A–E, paracetamol, AIH/Wilson, USG. Liečba: Podpora; N-acetylcysteín (NAC) pri paracetamole; kortikoidy pri AIH; silibinín/penicilín pri Amanita; transplantácia podľa King's College.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.