Ikterus (príčiny, klinické prejavy, diferenciálna diagnostika)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Ikterus je žlté sfarbenie kože, slizníc a skléry spôsobené hyperbilirubinémiou (klinicky viditeľné od >34–40 μmol/l); delí sa podľa mechanizmu na prehepatálny, hepatálny a posthepatálny (obštrukčný/cholestatický).

Etiológia

1. Prehepatálny: hemolýza (dedičná/získaná); Gilbertov syndróm (deficit UGT1A1 — uridín-difosfát-glukuronosyltransferáza 1A1) — prevažne nekonjugovaná hyperbilirubinémia bez zmeny farby moču/stolice. 2. Hepatálny: vírusové/toxické/autoimunitné hepatitídy, cirhóza, liekové poškodenie pečene — zmiešaná hyperbilirubinémia so zvýšený transaminázami. 3. Posthepatálny: choledocholitiáza, karcinóm pankreasu/žlčových ciest, cholangitída, pooperačné striktúry — konjugovaná hyperbilirubinémia s obštrukciou a cholestázou.

Patogenéza

Prehepatálna (hemolytická) žltačka: zvýšená produkcia bilirubínu prevýši pečeňovú konjugačnú kapacitu a vzniká nekonjugovaná hyperbilirubinémia. Hepatálna žltačka: hepatocelulárne poškodenie alebo deficit UGT1A1 vedie k hromadeniu nekonjugovaného alebo zmiešaného bilirubínu. Posthepatálna (obštrukčná) žltačka: mechanická obštrukcia žlčových ciest spôsobí regurgitáciu konjugovaného bilirubínu do krvi. Retencia žlčových kyselín vyvoláva pruritus; malabsorpcia tukov a deficit vitamínov rozpustných v tukoch sú dôsledkom chýbania žlče v čreve.

Klinický obraz

1. Žlté sfarbenie skléry (najskôr viditeľné) a kože. 2. Obštrukčný ikterus: tmavý moč (bilirubinúria), svetlá/acholická stolica, pruritus. 3. Hemolytický ikterus: anémia, splenomegália; tmavý moč bez bilirubínu (zvýšený urobilinogén). 4. Hepatálny ikterus: príznaky hepatálnej insuficiencie (koagulopatia, encefalopatia, ascites pri cirhóze). 5. Akútna cholangitída — Charcotova triáda: horúčka + bolesť v pravom hornom kvadrante + ikterus; pri ťažkom priebehu Reynoldsova pentáda (+ hypotenzia + porucha vedomia).

Taktika

1. Prvý krok: typ bilirubínu (konjugovaný vs. nekonjugovaný) + USG brucha — dilatácia žlčových ciest = obštrukcia vs. neobštrukcia. 2. Pri obštrukcii: MRCP (magnetická rezonančná cholangiopankreatografia) na lokalizáciu; ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia) s terapeutickým potenciálom (extrakcia konkrementu, stent). 3. Pri hepatálnej príčine: hepatologické vyšetrenie — sérológie, autoprotilátky, prípadne biopsia pečene. 4. Suspekcia na cholangitídu — urgentná biliárna drenáž (ERCP) + antibiotiká podľa Tokyo klasifikácie závažnosti (I–III) + urgentná drenáž.

Vyšetrenie

1. Bilirubín celkový a konjugovaný/priamy. 2. Pečeňové enzýmy: ALT, AST — hepatocelulárny vzor; ALP, GGT — cholestatický vzor. 3. Pri suspekcii na hemolýzu: krvný obraz + retikulocyty, haptoglobín, LDH, priamy Coombsov test. 4. USG brucha — prvá líniová zobrazovacia metóda. 5. MRCP pri suspekcii na biliárnu obštrukciu. 6. Vírusové sérológie a autoprotilátky podľa kontextu.

Liečba

1. Kauzálna liečba podľa príčiny: – choledocholitiáza/malígna obštrukcia: ERCP s papilotómiou + extrakcia konkrementu alebo stentovanie; – hepatitída: antivirotiká / kortikosteroidy podľa etiológie; – autoimunitná hemolytická anémia: prednizón 1 mg/kg/deň p.o. ± splenektómia; – resekabilný nádor žlčových ciest/pankreasu: chirurgia. 2. Akútna cholangitída: i.v. antibiotiká (piperacilín/tazobaktám alebo ceftriaxón + metronidazol) + urgentná biliárna drenáž ERCP. 3. Symptomatický pruritus: cholestyramín 4 g p.o. 1–2× denne; rifampicín ako alternativa. 4. Chronická cholestáza: substitúcia vitamínov A, D, E, K.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ako rozlišujeme prehepatálny, hepatálny a posthepatálny ikterus podľa laboratórnych nálezov?

Как различаются предпечёночная, печёночная и постпечёночная желтуха по лабораторным данным?

2. Вопрос

Čo je Charcotova triáda a čo signalizuje?

Что такое триада Шарко и о чём она сигнализирует?

3. Вопрос

Prečo Gilbertov syndróm nevyžaduje liečbu?

Почему синдром Жильбера не требует лечения?

4. Вопрос

Aký je prínos magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia v diagnostike obštrukčného ikterusu?

Какова роль магнитно-резонансная холангиопанкреатикография в диагностике обструктивной желтухи?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Ikterus je žlté sfarbenie pri hyperbilirubinémii; klinicky viditeľný od >34–40 µmol/l; delí sa na prehepatálny, hepatálny a posthepatálny. Klinika: Sfarbenie sklér a kože; pri obštrukcii tmavý moč, achólia a pruritus; Charcotova/Reynoldsova triáda pri cholangitíde. Dg: Frakcie bilirubínu; ALT/AST vs ALP/GGT; hemolytický panel; USG a podľa potreby MRCP; sérológie; Tokyo skóre závažnosti pri cholangitíde. Liečba: ERCP na kameň alebo stent; pri cholangitíde piperacilín/tazobaktám alebo ceftriaxón + metronidazol a drenáž; pri AIHA prednizón 1 mg/kg; cholestyramín 4 g 1–2×/deň na pruritus; substitúcia vitamínov A, D, E, K.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.