Bolesť chrbta (diferenciálna diagnostika)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Bolesť chrbta je jeden z najčastejších symptómov v populácii; väčšinou benígneho muskuloskeletálneho pôvodu (nešpecifická/mechanická bolesť), ale u malej časti pacientov signalizuje závažné ochorenie (červené vlajky) vyžadujúce urgentnú diagnostiku a liečbu.

Etiológia

1. Mechanické (väčšina): degeneratívne zmeny chrbtice, herniácia medziobratlovej platničky s radikulopatiou, svalový spazmus, spondylolistéza. 2. Zápalové: ankylozujúca spondylitída a iné spondyloartritídy. 3. Infekčné: spondylodiscitída, epidurálny absces — najmä u imunokompromitovaných a i.v. drogových užívateľov. 4. Nádorové: metastázy (prostata, prsník, pľúca), mnohopočetný myelóm. 5. Viscerálne referovaná bolesť: disekcia aorty, ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty (AAA), pyelonefritída, akútna pankreatitída, perforovaný vred.

Patogenéza

Mechanická bolesť: preťaženie, degenerácia platničiek a fasetových kĺbov, alebo kompresia nervového koreňa herniovaným diskovým materiálom (radikulopatia podľa dermatómu). Zápalová/infekčná bolesť: invázia/deštrukcia kostí a mäkkých tkanív ± epidurálna kompresia miechy. Referovaná bolesť: prenos z viscerálnych orgánov cez zdieľané segmentálne nervové dráhy bez priamej patológie chrbtice.

Klinický obraz

1. Lokálna alebo propagujúca bolesť; radikulopatia s vyžarovaním do DK podľa dermatómu; pozitívny Lasègueov príznak. 2. Zápalová bolesť: ranná stuhnutosť >30 minút, zlepšuje sa pohybom, zhoršuje kľudom (ASAS — Assessment of SpondyloArthritis international Society). 3. Obmedzenie hybnosti. 4. Červené vlajky (urgentné zhodnotenie): – kaudový syndróm: retencia moču, sedlová anestézia, obojstranná slabosť DK; – horúčka; – nočná bolesť neustupujúca v kľude; – neurologický deficit; – nevysvetlené chudnutie; anamnéza malignity; – vek <20 alebo >50 rokov s novým nástupom; – trauma; i.v. drogová abúzia; imunosupresia.

Taktika

1. Cielená anamnéza + fyzikálne vyšetrenie vrátane neurologického — systematicky hľadať červené vlajky. 2. Nekomplikovaná mechanická bolesť <6 týždňov: konzervatívny prístup bez zobrazovania. 3. Zobrazovanie a laboratórium pri alarmujúcich príznakoch alebo pretrvávaní symptómov napriek konzervatívnej liečbe. 4. Suspekcia na kaudový syndróm — urgentná MR + neurochirurgická konzultácia.

Vyšetrenie

1. MR chrbtice — metóda voľby pri suspekcii na kompresiu nervových štruktúr, infekciu alebo nádor. 2. Krvný obraz, CRP, sedimentácia erytrocytov (ESR) — zápalové/infekčné príčiny. 3. RTG pri traume alebo suspekcii na fraktúru. 4. Denzitometria pri suspekcii na osteoporotickú kompresívnu fraktúru. 5. PSA (prostatický špecifický antigén) a elektroforéza proteínov pri suspekcii na metastázy/myelóm.

Liečba

1. Nešpecifická mechanická bolesť: – analgetiká: paracetamol; NSAID (ibuprofén 400–600 mg p.o. každých 6–8 h podľa potreby); – udržanie fyzickej aktivity (pokoj na lôžku sa neodporúča); – fyzioterapia; edukácia o benígnej prognóze väčšiny prípadov. 2. Radikulopatia: konzervatívna liečba ± epidurálna injekcia kortikoidu; discektómia pri progresívnom neurologickom deficite alebo refraktérnej bolesti. 3. Kaudový syndróm: urgentná chirurgická dekompresia do 24–48 hodín — inak riziko trvalého neurologického poškodenia. 4. Cielená liečba príčiny: – zápalové: NSAID, biologická liečba (anti-TNF) pri axiálnej spondyloartritíde; – infekčné: dlhodobá antibiotická liečba ± drenáž abscesu (režim podľa kultúr a lokalizácie, empiricky širokospektrálne pokrytie); – nádorové: rádioterapia, chirurgia, systémová onkologická liečba.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ktoré „červené vlajky“ pri bolesti chrbta vyžadujú urgentné zobrazovanie?

Какие «красные флаги» при боли в спине требуют экстренной визуализации?

2. Вопрос

Ako sa prejavuje kaudový syndróm a prečo je urgentný?

Как проявляется синдром конского хвоста и почему он экстренный?

3. Вопрос

Prečo sa dnes neodporúča pokoj na lôžku pri nešpecifickej bolesti chrbta?

Почему сегодня не рекомендуется постельный режим при неспецифической боли в спине?

4. Вопрос

Aké charakteristiky odlišujú zápalovú bolesť chrbta od mechanickej?

Какие характеристики отличают воспалительную боль в спине от механической?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Bolesť chrbta je väčšinou mechanická a benígna; red flags vyžadujú urgentnú diagnostiku. Klinika: Lokálna alebo radikulárna bolesť (Lasègue), zápalová stuhnutosť >30 min, kaudový syndróm; red flags zahŕňajú traumu, nádor, infekciu a neurologický deficit. Dg: MR pri suspekcii na kompresiu, infekciu alebo nádor; krvný obraz, CRP/ESR; RTG pri traume; PSA alebo elektroforéza podľa kontextu. Liečba: Udržanie aktivity s ibuprofénom 400–600 mg alebo paracetamolom; radikulopatia môže vyžadovať epidurál alebo chirurgiu; kaudový syndróm — dekompresia do 24–48 h; inak cielená ATB, biologická alebo onkologická liečba.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.