Nádory hrubého čreva

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Kolorektálny karcinóm (CRC) je malignita vznikajúca najčastejšie z adenomatóznych polypov hrubého čreva a rekta (sekvencia adenóm–karcinóm); jeden z najčastejších nádorov a druhá najčastejšia príčina úmrtia na nádorové ochorenie v západnej populácii.

Etiológia

1. Vek — riziko výrazne stúpa po 50. roku. 2. Diéta bohatá na červené/spracované mäso, nízky obsah vlákniny; obezita; sedavý životný štýl; fajčenie; chronický alkohol. 3. Chronické zápalové choroby čreva (IBD — inflammatory bowel disease) — najmä dlhotrvajúca pankolitída. 4. Hereditárne syndrómy: — Lynchov syndróm (HNPCC — hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm): autozómovo dominantná zárodočná mutácia génov mismatch repair (MMR) — najčastejšie MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 (príp. delécia EPCAM ovplyvňujúca MSH2). Nádory majú mikrosatelitovú instabilitu (MSI-high) / deficit MMR. Typicky CRC v mladšom veku, často pravostranný; bez stoviek polypov (na rozdiel od FAP). zvýšený riziko aj endometriálneho, ovariálneho, žalúdočného, uroteliálneho a tenkého čreva. Pri podozrení: testovanie MSI/MMR v nádore — genetické potvrdenie + skríning príbuzných; intenzívnejšia kolonoskopická surveillance podľa genetického protokolu. — Familiárna adenomatózna polypóza (FAP): mutácia APC; stovky až tisíce adenómov — takmer 100 % riziko CRC bez profilaxie. 5. Pozitívna rodinná anamnéza CRC alebo polypov.

Patogenéza

Kolorektálny karcinóm vzniká najčastejšie adenóm–karcinómovou sekvenciou: inaktivácia tumor-supresorového génu APC, aktivácia onkogénu KRAS a mutácia TP53 v adenóme. Pri defekte opravného systému chýb párovania DNA (mismatch repair) sa mutácie hromadia rýchlejšie; to je typické pre Lynchov syndróm. Nádor lokálne invaduje stenu čreva, šíri sa lymfaticky do regionálnych uzlín a hematogénne metastázuje najčastejšie do pečene.

Klinický obraz

1. Zmena vyprázdňovacích návykov — nová zápcha alebo hnačka, zmenšenie kalibru stolice. 2. Krv v stolici (viditeľná pri ľavostrannom/rektálnom karcinóme) alebo meléna. 3. Mikrocytárna anémia z okultného krvácania — typický a často jediný príznak pravostranného karcinómu (stolica ešte tekutá). 4. Abdominálna bolesť, chudnutie. 5. Obštrukčné príznaky (kolikovitá bolesť, distenzia, zvracanie) — typické pre ľavostranný karcinóm (menší lúmen). 6. Tenezmy a zmenšená stolica pri rektálnom karcinóme.

Taktika

1. Pri suspektných príznakoch alebo pozitívnom screeningovom teste (FIT — fekálny imunochemický test): kolonoskopia s biopsiou. 2. Po histologickom potvrdení: staging — CT hrudníka/brucha/panvy; MR panvy pri karcinóme rekta (hĺbka invázie, mezorektálna fascia pred neoadjuvantnou liečbou). 3. Skríning asymptomatickej populácie od 50 rokov (SK: FIT každé 2 roky) alebo kolonoskopia každých 10 rokov — znižuje mortalitu záchytom skorších štádií alebo odstránením prekanceróznych polypov. 4. Multidisciplinárny onkologický tím pred liečbou lokálne pokročilého/metastatického ochorenia.

Vyšetrenie

1. Kolonoskopia s biopsiou — definitívna diagnostika. 2. CEA (karcinoembryonálny antigén) — marker sledovania odpovede a recidívy; nie na screening. 3. CT hrudníka/brucha/panvy — staging vzdialených metastáz. 4. MR panvy pri rektálnom karcinóme. 5. Histológia nádoru + molekulárne vyšetrenie tkaniva: — mutácie génov KRAS, NRAS a BRAF (ak sú prítomné, anti-EGFR lieky ako cetuximab/panitumumab zvyčajne nefungujú); — MSI (mikrosatelitová instabilita) / stav MMR (mismatch repair — systém opráv DNA): • MSI-high / deficit MMR — môže pomôcť imunoterapia a treba myslieť na Lynchov syndróm; • bez týchto zmien — iná liečebná stratégia podľa štádia.

Liečba

1. Chirurgická resekcia s regionálnou lymfadenektómiou — základ kuratívnej liečby pri resekabilnom ochorení (hemikolektómia, sigmoidektómia, nízka resekcia rekta s totálnou mezorektálnou excíziou — TME). 2. Adjuvantná chemoterapia po operácii pri postihnutí regionálnych uzlín (štádium III) alebo vysokorizikovom štádiu II — oxaliplatinové režimy: — FOLFOX: FOLinic acid (leukovorín) + 5-FU (fluorouracil i.v.) + OXaliplatin; — CAPOX (XELOX): CAPecitabine (perorálne predliečivo 5-FU) + OXaliplatin; Cieľ: znížiť riziko recidívy; výber FOLFOX vs CAPOX podľa tolerancie, komorbidít a lokálneho protokolu (dávky/cykly podľa onkologického centra). 3. Neoadjuvantná chemoradioterapia pri lokálne pokročilom rektálnom karcinóme — znížený veľkosť nádoru a riziko lokálnej recidívy. 4. Metastatické ochorenie — cielená molekulárna/biologická liečba: – anti-EGFR (receptor epidermálneho rastového faktora): cetuximab, panitumumab — len pri KRAS/NRAS wild-type; – anti-VEGF (vaskulárny endotelový rastový faktor): bevacizumab; – imunoterapia pri MSI-high nádoroch (napr. pembrolizumab podľa onkologického protokolu). 5. Resekcia pečeňových/pľúcnych metastáz pri oligometastatickom ochorení môže byť kuratívna.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je odporúčaný screening kolorektálneho karcinómu v priemernej populácii?

Какой рекомендуемый скрининг колоректального рака в популяции среднего риска?

2. Вопрос

Prečo je mikrocytárna anémia typickým príznakom pravostranného karcinómu, ale nie ľavostranného?

Почему микроцитарная анемия — типичный симптом правостороннего рака, но не левостороннего?

3. Вопрос

Kedy treba pomýšľať na Lynchov syndróm?

Когда следует подумать о синдроме Линча?

4. Вопрос

Prečo je molekulárne testovanie Krodinná anamnézaS dôležité pred zahájením cielenej molekulárnej liečby?

Почему молекулярное тестирование KRAS важно перед началом таргетной терапии?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Kolorektálny karcinóm vzniká najčastejšie z adenomatóznych polypov (sekvencia adenóm–karcinóm) a patrí k častým malignitám. Lynch (HNPCC): AD mutácia MMR (MLH1/MSH2/MSH6/PMS2), MSI-high, mladší vek/pravostranný CRC + endometrium/ováriá a i.; nie FAP-polypóza. Klinika: Zmena stolice, krv v stolici alebo meléna; pravostranný nádor často mikrocytárnou anémiou, ľavostranný obštrukciou, rektálny tenezmami. Dg: Kolonoskopia s biopsiou; CEA na follow-up; CT staging; MR panvy pri karcinóme rekta; molekulárne markery KRAS/NRAS/BRAF a MSI/MMR; TNM I–IV. Liečba: Chirurgická resekcia (pri rekte s TME); adjuvantná chemoterapia FOLFOX (leukovorín+5-FU+oxaliplatina) alebo CAPOX (kapecitabín+oxaliplatina) pri štádiu III a high-risk II; neoadjuvantná chemoradioterapia pri lokálne pokročilom rekte; skríning FIT od 50 rokov každé 2 roky (SK).

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.