Chronické srdcové zlyhávanie (patofyziológia, klinické prejavy, diagnostika, liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Chronické srdcové zlyhávanie je klinický syndróm spôsobený štrukturálnou alebo funkčnou poruchou srdca vedúcou k nedostatočnému srdcovému výdaju a/alebo zvýšeným plniacim tlakom. Klasifikácia podľa ejekčnej frakcie (EF): 1. HFrEF (heart failure with reduced EF) — EF ≤40 %; 2. HFmrEF (mildly reduced) — EF 41–49 %; 3. HFpEF (preserved) — EF ≥50 % — s odlišnou etiológiou a liečbou.

Etiológia

1. Ischemická choroba srdca — najčastejšia príčina HFrEF. 2. Dlhotrvajúca artériová hypertenzia — typicky HFpEF. 3. Chlopňové vady. 4. Kardiomyopatie (dilatačná, hypertrofická). 5. Chronické arytmie (tachykardiou indukovaná kardiomyopatia). 6. Toxické poškodenie (alkohol, antracyklínové cytostatiká). 7. Myokarditída.

Patogenéza

Znížená kontraktilita (systolická dysfunkcia) alebo porucha relaxácie/plnenia komory (diastolická dysfunkcia). Kompenzačná neurohumorálna aktivácia: renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS), sympatikus a natriuretické peptidy vedú k retencii Na+ a vody. Remodelácia komory: excentrická hypertrofia pri HFrEF, koncentrická pri HFpEF. Krátkodobo tieto mechanizmy udržujú perfúziu; dlhodobo zhoršujú funkciu srdca a vyúsťujú do progresívnej kongescie a orgánovej hypoperfúzie.

Klinický obraz

1. Dušnosť pri záťaži — kľudová; ortopnoe; paroxyzmálna nočná dušnosť. 2. Periférne edémy DK, únava, znížená tolerancia záťaže. 3. Zvýšená náplň krčných vén, hepatomegália, ascites v pokročilom štádiu; S3 pri systolickom zlyhávaní. 4. NYHA (New York Heart Association) funkčná klasifikácia: – I: bez obmedzenia bežnej aktivity; – II: ľahké obmedzenie (symptómy pri bežnej záťaži); – III: výrazné obmedzenie (symptómy pri malej záťaži); – IV: symptómy v kľude. 5. Akútne exacerbácie: infekcia, nedodržanie liečby, arytmia, ischémia.

Taktika

1. Echokardiografia — EF a fenotyp (HFrEF / HFmrEF / HFpEF). 2. N-terminálny pro-B-typ natriuretického peptidu (NT-proBNP) / mozgový natriuretický peptid (BNP) — potvrdenie alebo vylúčenie pri neistote (vysoká negatívna predikčná hodnota pri nízkych hodnotách podľa lokálneho cut-offu a akútneho vs. ambulantného kontextu). 3. Identifikácia a liečba príčiny (revaskularizácia, korekcia chlopňovej vady). 4. Postupná titrácia štvorkombinačnej liečby HFrEF na cieľové/maximálne tolerované dávky so sledovaním funkcie obličiek, elektrolytov a TK.

Vyšetrenie

1. NT-proBNP / BNP. 2. Echokardiografia — EF, veľkosť komôr, diastolická funkcia, chlopne. 3. EKG — arytmia, jazva po infarkte, šírka QRS. 4. RTG hrudníka — kardiomegália, kongescia. 5. Renálne funkcie, elektrolyty (Na+, K+), pečeňové testy, krvný obraz. 6. Koronarografia / CT koronarografia pri suspekcii na ischemickú etiológiu. 7. MR srdca pri suspekcii na infiltratívnu/zápalovú kardiomyopatiu.

Liečba

1. HFrEF — štvorkombinácia (začať a titruje súbežne na cieľové/maximálne tolerované dávky), s dôkazom znížený mortality: – inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) alebo ARNI (angiotensin receptor–neprilysin inhibitor): sakubitril/valsartan (cieľ 97/103 mg 2× denne); – betablokátor: bisoprolol cieľ 10 mg 1× denne, alebo karvedilol cieľ 25 mg 2× denne, alebo nebivolol; – antagonista mineralokortikoidných receptorov (MRA): spironolaktón 12,5–25 — 25–50 mg 1× denne alebo eplerenón (kontrolovať K+ a kreatinín); – inhibítor SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2): dapagliflozín 10 mg 1× denne alebo empagliflozín 10 mg 1× denne. 2. Diuretiká (furosemid) — symptomatická kontrola kongescie, bez ovplyvnenia prognózy. 3. Kardiostimulačná resynchronizačná liečba (CRT): EF ≤35 %, široký QRS ≥130 ms (silnejšia indikácia ≥150 ms), najmä LBBB — left bundle branch block, pretrvávajúce symptómy napriek optimálnej liečbe. 4. Implantabilný kardioverter-defibrilátor (ICD) pri riziku malígnej arytmie / EF ≤35 %. 5. HFpEF: liečba komorbidít (hypertenzia, fibrilácia predsiení), diuretiká, SGLT2 inhibítory (dôkaz benefitú); klasická štvorka okrem SGLT2i bez jasného mortalitného dôkazu. 6. HFmrEF: často liečená podobne ako HFrEF (štvorica liekov s dôkazom podľa fenotypu a tolerancie). 7. Terminálne refraktérne štádium: transplantácia srdca alebo mechanická podpora — LVAD (left ventricular assist device).

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ktoré 4 skupiny liekov tvoria základ liečby srdcové zlyhanierEF?

Какие 4 группы препаратов составляют основу лечения HFrEF?

2. Вопрос

Aký je význam N-terminálny propeptid mozgového natriuretického peptidu v diagnostike srdcového zlyhávania?

Какое значение N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности?

3. Вопрос

Ako sa líši liečba srdcové zlyhaniepEF od srdcové zlyhanierEF?

Как отличается лечение HFpEF от HFrEF?

4. Вопрос

Kedy je indikovaná kardiostimulačná resynchronizačná liečba (CRT)?

Когда показана ресинхронизирующая терапия (СРТ)?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Chronické srdcové zlyhávanie sa delí podľa ejekčnej frakcie: HFrEF ≤40 %, HFmrEF 41–49 %, HFpEF ≥50 %. Klinika: Dušnosť, ortopnoe, periférne edémy; funkčná klasifikácia NYHA I–IV. Dg: NT-proBNP, echokardiografia (EF), EKG, RTG hrudníka, obličky a elektrolyty; podľa indikácie koronarografia alebo MR srdca. Liečba: Pri HFrEF štvorkombinácia — ARNI cieľ 97/103 mg 2× denne, bisoprolol 10 mg (alebo karvedilol 25 mg 2× denne), spironolaktón 25–50 mg, dapagliflozín 10 mg; diuretiká symptomaticky; CRT pri QRS ≥130 ms (silnejšie ≥150) a LBBB; ICD na prevenciu náhlej smrti.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.