Akútne srdcové zlyhávanie (patofyziológia, klinické prejavy, edém pľúc, diagnostika, liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Akútne srdcové zlyhávanie je rýchly nástup alebo zhoršenie príznakov a znakov srdcového zlyhávania vyžadujúci urgentnú liečbu; najčastejšie sa prejavuje akútnym pľúcnym edémom, kardiogénnym šokom alebo hypertenznou dekompenzáciou.

Etiológia

1. Akútny infarkt myokardu (AIM). 2. Hypertenzná kríza. 3. Tachy- alebo bradyarytmie. 4. Dekompenzácia chronického srdcového zlyhávania (nedodržanie diéty/užívania liekov, infekcia, anémia). 5. Akútna chlopňová regurgitácia (ruptúra papilárneho svalu, endokarditída). 6. Myokarditída. 7. Masívna pľúcna embólia s akútnym pravostranným zlyhávaním.

Patogenéza

Náhly pokles kontraktility alebo vzostup plniaceho tlaku ľavej komory (objemové/tlakové preťaženie) zvýši pľúcny kapilárny tlak. Tekutina prestupuje do interstícia a alveol (pľúcny edém) a vzniká hypoxémia. Pokles srdcového výdaja vedie k orgánovej hypoperfúzii (kardiogénny šok). Kompenzačná neurohormonálna aktivácia — sympatikus a renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS) — ďalej zhoršuje kongesciu.

Klinický obraz

1. Ťažká dušnosť s ortopnoe a paroxyzmálnou nočnou dušnosťou, tachypnoe. 2. Vlhké chrapoty bilaterálne, ružový spenený spútum pri ťažkom pľúcnom edéme, cyanóza, tachykardia. 3. Kardiogénny šok: hypotenzia, studená vlhká periféria, oligúria, porucha vedomia. 4. Hypertenzná forma: veľmi vysoký TK s pľúcnym edémom bez výraznej hypervolémie (flash pulmonary edema — „bleskový“ pľúcny edém). 5. Klinické profily podľa kongescie a perfúzie: – vlhký + teplý (kongescia, zachovaná perfúzia) — najčastejší; – vlhký + chladný (kongescia + hypoperfúzia); – suchý + teplý; – suchý + chladný (hypoperfúzia bez kongescie).

Taktika

1. Okamžité posúdenie ABC a SpO2. 2. Kyslík pri SpO2 <90 % (alebo PaO2 <60 mmHg); cieľ udržiavať SpO2 ≥90 %. 3. Neinvazívna ventilácia: kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP) alebo dvojúrovňový pozitívny tlak (BiPAP) pri ťažkom edéme s hypoxémiou/respiračnou tieseňou. 4. Klasifikácia hemodynamického profilu (suchý/vlhký, teplý/chladný) — voľba liečby (diuretiká, vazodilatátory, inotropiká). 5. Súbežná liečba spúšťača: revaskularizácia pri AIM, kardioverzia pri arytmii. 6. Monitorovanie diurézy a hemodynamiky na JIS pri závažnom priebehu.

Vyšetrenie

1. Mozgový natriuretický peptid (BNP) / N-terminálny proBNP (NT-proBNP) — potvrdenie/vylúčenie srdcovej príčiny dušnosti. 2. Vysokosenzitívny troponín — ischémia / AIM. 3. EKG — arytmia, ischémia. 4. RTG hrudníka — pľúcna kongescia, kardiomegália. 5. Echokardiografia — ejekčná frakcia, chlopne, mechanická komplikácia. 6. Acidobázická rovnováha, renálne funkcie, elektrolyty (kľúčové pre dávkovanie diuretík).

Liečba

1. Kyslík pri SpO2 <90 %; cieľ SpO2 ≥90 %. 2. Kľučkové diuretiká i.v.: furosemid 20–40 mg i.v. (alebo 1–2× domáca dávka; titrácia podľa diurézy a kongescie) — základ liečby kongescie (vlhký profil). 3. Vazodilatátory pri normálnom/vysokom TK: nitroglycerín i.v. (začať 10–20 μg/min, titrácia podľa TK) — znížený preload a afterload. 4. Neinvazívna ventilácia (NIV): kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP, continuous positive airway pressure) alebo dvojúrovňový pozitívny tlak (BiPAP) pri ťažkom pľúcnom edéme; umelá pľúcna ventilácia (UPV) pri respiračnom zlyhaní. 5. Kardiogénny šok (chladný profil): – dobutamín 2,5–10 μg/kg/min i.v. (inotropikum); – noradrenalín 0,05–0,1 µg/kg/min i.v. pri perzistujúcej hypotenzii (titrácia; cieľ MAP ≥65 mmHg). 6. Mechanická podpora: intraaortálna balónová kontrapulzácia (IABP), mimotelová membránová oxygenácia (ECMO) pri refraktérnom šoku. 7. Liečba príčiny: revaskularizácia, antiarytmiká/kardioverzia, antibiotiká pri infekcii. 8. Po stabilizácii: zahájenie/optimalizácia liekov na chronické srdcové zlyhávanie.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aké sú základné klinické profily pri akútnom srdcovom zlyhávaní?

Какие основные клинические профили при острой сердечной недостаточности?

2. Вопрос

Prečo sa pri akútnom pľúcnom edéme s normálnym/vysokým TK preferujú nitráty?

Почему при остром отёке лёгких с нормальным/высоким АД предпочтительны нитраты?

3. Вопрос

Kedy je indikovaná mechanická podpora obehu pri akútnom srdcovom zlyhávaní?

Когда показана механическая поддержка кровообращения при острой сердечной недостаточности?

4. Вопрос

Aký je rozdiel medzi flash pulmonary edema a klasickým kongestívnym pľúcnym edémom?

Какая разница между «вспышкой отёка лёгких» и классическим застойным отёком лёгких?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Akútne srdcové zlyhávanie je rýchly nástup alebo zhoršenie SZ vyžadujúce urgentnú liečbu (pľúcny edém, šok, hypertenzná forma). Klinika: Dušnosť, chrapoty, spenené spútum; hemodynamické profily wet/dry a warm/cold. Dg: BNP/NT-proBNP, troponín, EKG, RTG hrudníka, echokardiografia, elektrolyty a renálne parametre. Liečba: Kyslík pri SpO2 <90 % (cieľ ≥90 %); furosemid 20–40 mg i.v.; nitráty pri normálnom/vysokom TK; neinvazívna ventilácia (CPAP/BiPAP) pri edéme s tiesňou; dobutamín 2,5–10 µg/kg/min a noradrenalín 0,05–0,1 µg/kg/min pri šoku.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.