Poruchy srdcového rytmu (príčiny, klasifikácia, diagnostika a liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Arytmie sú poruchy tvorby alebo vedenia srdcového vzruchu vedúce k abnormálnej frekvencii, pravidelnosti alebo sekvencii srdcových kontrakcií, s klinickým spektrom od bezvýznamných nálezov až po život ohrozujúce stavy.

Etiológia

1. Štrukturálne ochorenie srdca: ischemická choroba srdca (ICHS) s jazvou po infarkte, kardiomyopatie, chlopňové vady, srdcové zlyhávanie. 2. Elektrolytové poruchy: hypokaliémia, hypomagneziémia (predisponujú k torsades de pointes). 3. Tyreopatie: hypertyreóza — fibrilácia predsiení (FS). 4. Proarytmické lieky (predĺženie QT, digitalisová toxicita). 5. Vrodené kanalopatie: syndróm dlhého QT, Brugadov syndróm. 6. Idiopatické formy — najmä u mladých bez štrukturálneho ochorenia.

Patogenéza

Poruchy automaticity: zvýšená alebo znížená tvorba vzruchu v sinoatriálnom (SA) uzle alebo ektopickom ložisku. Reentry okruhy: podklad väčšiny tachyarytmií vrátane FS, atrioventrikulárnej nodálnej reentry tachykardie (AVNRT) a komorovej tachykardie (VT) po infarkte. Poruchy vedenia: atrioventrikulárne (AV) blokády, blokády Tawarových ramienok. Delenie podľa miesta vzniku: supraventrikulárne vs. ventrikulárne; podľa frekvencie: tachy- vs. bradyarytmie. Hemodynamický dopad závisí od frekvencie, trvania a základnej funkcie komory.

Klinický obraz

1. Palpitácie (búšenie, preskakovanie), dušnosť, presynkopa/synkopa, bolesť na hrudníku, úzkosť. 2. Ťažké tachyarytmie — VT, fibrilácia komôr (VF): hemodynamická nestabilita, kardiogénny šok až náhla srdcová smrť. 3. Bradyarytmie: únava, závraty, synkopy (Stokes-Adamsove záchvaty), znížená tolerancia záťaže. 4. FS: asymptomatická (náhodný záchyt) alebo palpitácie, dušnosť, znížená tolerancia záťaže; riziko cievnej mozgovej príhody (CMP) pri kardioembolizácii.

Taktika

1. 12-zvodové EKG počas symptómov — kľúčové pre diagnózu. 2. Prvý krok: posúdenie hemodynamickej stability. 3. Nestabilná tachyarytmia (hypotenzia, pľúcny edém, ischémia, porucha vedomia) — okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverzia; pri VF / pulzless VT — defibrilácia. 4. Pátranie po štrukturálnom ochorení srdca a spúšťacej príčine (elektrolyty, tyreopatia, lieky). 5. Pri FS: skóre CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 = 2 body, Diabetes, Stroke/TIA/tromboembólia = 2 body, Vascular disease, Age 65–74, Sex category žena) na odhad rizika CMP a rozhodnutie o antikoagulácii (indikácia antikoagulácie: muži ≥2, ženy ≥3).

Vyšetrenie

1. EKG — typ arytmie, QT interval, blokády. 2. Holterovo monitorovanie 24–72 h (dlhšie pri intermitentných symptómoch). 3. Echokardiografia — štrukturálne ochorenie, ejekčná frakcia (EF). 4. Elektrolyty (K+, Mg2+), tyreostimulačný hormón (TSH). 5. Elektrofyziologické vyšetrenie u vybraných pacientov s reentry mechanizmom vhodným na abláciu. 6. Implantabilný slučkový záznamník pri nejasných synkopách s podozrením na arytmickú príčinu.

Liečba

1. Kauzálna liečba: korekcia elektrolytov, liečba tyreopatie, vysadenie proarytmických liekov. 2. Vaughan-Williamsova klasifikácia antiarytmík: – trieda I (blokátory Na+ kanálov): Ia (chinidín, prokaínamid), Ib (lidokaín, mexiletín), Ic (flecainid, propafenón); – trieda II: betablokátory; – trieda III (blokátory K+ kanálov): amiodarón, sotalol; – trieda IV: blokátory Ca2+ kanálov (verapamil, diltiazem). 3. Kontrola frekvencie pri FS (stabilný pacient): betablokátor p.o. (napr. bisoprolol 1,25–10 mg 1× denne) alebo neselektívny Ca-blokátor; i.v. metoprolol 2,5–5 mg pri akútnej potrebe (opakovať podľa TF a TK). 4. Kontrola rytmu / malígna VT: amiodarón (150 mg i.v. počas 10 min pri hemodynamicky relevantnej VT, potom infúzia podľa protokolu); elektrická kardioverzia pri nestabilite alebo perzistujúcej symptomatickej tachyarytmii. 5. Kardiostimulátor: symptomatická bradykardia / AV blokáda II. stupňa Mobitz II alebo III. stupňa. 6. Katétrová ablácia: reentry supraventrikulárne tachykardie a vybrané VT; ablácia FS u symptomatických refraktérnych pacientov. 7. Implantabilný kardioverter-defibrilátor (ICD): sekundárna prevencia po náhlej srdcovej smrti / malígnej VT; primárna prevencia pri ejekčnej frakcii ľavej komory (LVEF) ≤35 % napriek optimálnej medikamentóznej liečbe a funkčnej triede NYHA (New York Heart Association) II–III. 8. Antikoagulácia pri FS podľa CHA2DS2-VASc: priame perorálne antikoagulanciá (DOAC) preferované pred warfarínom u väčšiny (štandardné dávky podľa lieku a renálnej funkcie); warfarín pri mechanickej chlopni / stredne ťažkej–ťažkej mitrálnej stenóze.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Kedy je indikovaná okamžitá elektrická kardioverzia pri tachyarytmii?

Когда показана немедленная электрическая кардиоверсия при тахиаритмии?

2. Вопрос

Čo hodnotí CHA2DS2-VASc skóre a na čo sa používa?

Что оценивает шкала CHA2DS2-VASc и для чего она используется?

3. Вопрос

Aký je rozdiel medzi kardioverziou a defibriláciou?

Какая разница между кардиоверсией и дефибрилляцией?

4. Вопрос

Kedy je indikovaný implantabilný kardioverter-defibrilátor?

Когда показан имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор?

5. Вопрос

Ktorá arytmia je v praxi najčastejšia a kde vzniká trombus pri fibrilácii predsiení?

Какая аритмия на практике самая частая и где образуется тромб при фибрилляции предсердий?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Arytmie sú poruchy tvorby alebo vedenia vzruchu — frekvencia, pravidelnosť alebo sekvencia. Klinika: Palpitácie, synkopa; VT/VF vedú k šoku alebo náhlej smrti; fibrilácia predsiení zvyšuje riziko CMP. Dg: EKG, Holter 24–72 h, echokardiografia (EF), K+/Mg2+/TSH; CHA2DS2-VASc pri fibrilácii predsiení. Liečba: Kauzálna korekcia; betablokátor na frekvenciu FS; amiodarón i.v. pri VT; nestabilita = kardioverzia/defibrilácia; ICD pri LVEF ≤35 % (OMT, NYHA II–III) alebo sekundárne po SCD; antikoagulácia DOAC pri CHA2DS2-VASc muži ≥2 / ženy ≥3.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.