Bolesť na hrudníku (diferenciálna diagnostika)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Bolesť na hrudníku je príznak so širokou diferenciálnou diagnózou od benígnych muskuloskeletálnych alebo funkčných príčin až po bezprostredne život ohrozujúce stavy, ktoré treba vždy prvoradé aktívne vylúčiť u každého pacienta.

Etiológia

1. Kardiálne: akútny koronárny syndróm (AKS), perikarditída, aortová disekcia. 2. Pulmonálne: pľúcna embólia, pneumotorax, pneumónia, pleuritída. 3. Gastrointestinálne: gastroezofageálna refluxová choroba (GERD), spazmus/ruptúra pažeráka, biliárna kolika. 4. Muskuloskeletálne: kostochondritída, radikulopatia, trauma rebier. 5. Psychogénne: panická porucha, úzkosť. Frekvencia príčin sa líši podľa veku a komorbidít.

Patogenéza

Ischémia myokardu aktivuje viscerálne aferentné vlákna — bolesť je difúzna a ťažko lokalizovateľná. Iritácia pleury alebo perikardu spôsobuje ostrú, pozičnú bolesť závislú od dýchania. Náhle natiahnutie alebo disekcia aortovej steny vyvoláva trhavú bolesť s propagáciou do chrbta. Zápal alebo spazmus hladkého svalstva pažeráka dráždi nervové zakončenia — bolesť je pálivá alebo kŕčovitá.

Klinický obraz

1. Charakter: tlaková/zvieravá (ischémia), pálivá (GERD), bodavá zhoršujúca sa dýchaním (pleuritída), trhavá (disekcia aorty). 2. Lokalizácia a propagácia: do ramena alebo čeľuste pri kardiálnej bolesti; do chrbta pri disekcii. 3. Vzťah k dýchaniu, polohe, námahe a jedlu. 4. Sprievodné príznaky: dušnosť, potenie, nauzea, synkopa, hemoptýza. 5. Rizikové faktory: fajčenie, hypertenzia, imobilizácia, malignita, trauma.

Taktika

1. U každého pacienta s akútnou bolesťou na hrudníku okamžite urob EKG do 10 minút a zhodnoť vitálne funkcie. 2. Prioritne vylúč 5 život ohrozujúcich stavov: a) akútny infarkt myokardu / AKS; b) pľúcna embólia; c) disekcia aorty; d) tenzný pneumotorax; e) ruptúra pažeráka (Boerhaaveho syndróm). 3. Stratifikácia rizika: a) Pri podozrení na kardiálnu etiológiu použi HEART skóre (History, EKG, Age, Risk factors, Troponin — anamnéza, EKG, vek, rizikové faktory, troponín). Odhaduje riziko závažnej kardiálnej príhody (major adverse cardiac events, MACE) v najbližších týždňoch. Prahy: 0–3 nízke riziko, 4–6 stredné, 7–10 vysoké. b) Pri podozrení na pľúcnu embóliu použi Wells skóre (klinická pretest pravdepodobnosť). Dvojúrovňové delenie: ≤4 body — embólia nepravdepodobná (ďalej D-dimér); >4 body — embólia pravdepodobná (priamo zobrazovanie). Tradične sa používa aj delenie na nízku, strednú a vysokú pretest pravdepodobnosť. 4. Pri podozrení na disekciu aorty klasifikuj podľa Stanforda: a) Typ A — vstupná trhlina postihuje ascendentnú aortu (s alebo bez šírenia distálne). Indikovaná je urgentná chirurgia. b) Typ B — vstupná trhlina je distálne od odstupu ľavej a. subclavia, ascendentná aorta nie je postihnutá. Liečba je často konzervatívna (kontrola TK) alebo endovaskulárna. Doplnkovo sa môže uviesť DeBakey: I — od ascendentnej aorty ďalej distálne; II — len ascendentná aorta; III — od descendentnej aorty distálne (zodpovedá Stanford B).

Vyšetrenie

1. EKG — hľadaj ischémiu, arytmie, známky perikarditídy. 2. Vysokosenzitívny troponín sériovo. 3. D-dimér pri nízkej pretest pravdepodobnosti pľúcnej embólie. Pri vysokej pretest pravdepodobnosti choď priamo na CT angiografiu. 4. RTG hrudníka — pneumotorax, pneumónia, rozšírené mediastínum. 5. CT angiografia pľúcnych artérií pri suspekcii pľúcnej embólie. 6. CT aorty s kontrastom pri suspekcii disekcie. 7. Echokardiografia pri podozrení na perikardiálny výpotok, mechanickú komplikáciu akútneho infarktu myokardu (AIM) alebo hemodynamickú nestabilitu.

Liečba

1. Liečba je vždy cielená na identifikovanú príčinu. 2. Pri AKS začni duálnu antiagregačnú liečbu a zabezpeč reperfúziu — perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI) alebo fibrinolýzu podľa typu AKS a dostupnosti. Podrobnosti pozri v billete o AKS. 3. Pri masívnej pľúcnej embólii začni antikoaguláciu. Pri hemodynamickej nestabilite zváž trombolýzu. 4. Disekcia Stanford A vyžaduje urgentnú chirurgiu. Pri Stanford B kontroluj krvný tlak (betablokátor prvej línie) a podľa indikácie zváž endovaskulárnu liečbu. 5. Tenzný pneumotorax vyžaduje okamžitú dekompresiu ihlou a následne hrudný drén. 6. Boerhaaveho syndróm (ruptúra pažeráka) vyžaduje urgentnú chirurgiu alebo intervenciu plus širokospektrálne antibiotiká. 7. Kým nie sú vylúčené život ohrozujúce stavy, pacienta monitoruj a opakuj klinické aj laboratórne hodnotenie. Symptomatickú analgéziu podávaj až po základnom zhodnotení rizika.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ktoré 5 diagnóz musíme vždy vylúčiť u pacienta s akútnou bolesťou na hrudníku?

Какие 5 диагнозов всегда нужно исключить у пациента с острой болью в груди?

2. Вопрос

Ako pomáha charakter a propagácia bolesti odlíšiť disekciu aorty od akútny koronárny syndróm?

Как характер и распространение боли помогают отличить расслоение аорты от острый коронарный синдром (острый коронарный синдром)?

3. Вопрос

Aké klinické skóre pomáha stratifikovať riziko pri bolesti na hrudníku suspektnej kardiálnej etiológie?

Какая клиническая шкала помогает стратифицировать риск при боли в груди подозреваемой кардиальной этиологии?

4. Вопрос

Kedy je pri bolesti na hrudníku indikovaná počítačová tomografia angiografia hrudníka?

Когда при боли в груди показана компьютерная томография-ангиография грудной клетки?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Bolesť na hrudníku má širokú diferenciálnu diagnózu; u každého pacienta najprv aktívne vylúč život ohrozujúce príčiny. Klinika: Charakter bolesti — tlaková/zvieravá (ischémia), pálivá (GERD), bodavá závislá od dýchania (pleura), trhavá (disekcia); propagácia do ramena/čeľuste alebo chrbta; sprievodné príznaky (dušnosť, potenie, synkopa) a rizikové faktory. Vždy vylúč 5: AIM/AKS, pľúcna embólia, disekcia aorty, tenzný pneumotorax, Boerhaave. Dg: EKG do 10 minút; vysoko senzitívny troponín; D-dimér alebo CT angiografia pľúc; CT aorty; RTG hrudníka; echokardiografia. Stratifikácia: HEART 0–3 / 4–6 / 7–10 (kardiálna) a Wells (embólia). Liečba podľa príčiny: AKS — antiagregácia + reperfúzia (PCI/fibrinolýza); pľúcna embólia — antikoagulácia ± trombolýza pri nestabilite; Stanford A — urgentná chirurgia, Stanford B — kontrola TK ± endovaskulárne; tenzný pneumotorax — okamžitá dekompresia; Boerhaave — urgentná operácia + ATB.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.