Nádory pažeráka a žalúdka

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Nádory pažeráka a žalúdka sú malignity horného gastrointestinálneho traktu (GIT). Pažerák: skvamocelulárny karcinóm (dlaždicový epitel) a adenokarcinóm (cylindrický/glandulárny epitel na podklade Barrettovej metaplázie). Žalúdok: prevažne adenokarcinóm (Lauren: intestinálny vs difúzny/signet-ring). Často pokročilé štádium v čase diagnózy, vysoká mortalita.

Etiológia

1. Pažerák — skvamocelulárny karcinóm: fajčenie a alkohol (synergický efekt), achalázia, korozívne poškodenie, deficit stopových prvkov. 2. Pažerák — adenokarcinóm: chronická gastroezofageálna refluxová choroba (GERD) / Barrettov pažerák. 3. Žalúdok: Helicobacter pylori (kľúčový rizikový faktor cez chronickú atrofickú gastritídu a intestinálnu metapláziu), fajčenie, diéta bohatá na solené/údené/konzervované jedlá s nízkym obsahom ovocia a zeleniny, pozitívna rodinná anamnéza, predchádzajúca operácia žalúdka.

Patogenéza

Chronické dráždenie a zápal slizice (refluxom, H. pylori, karcinogénmi) vedú cez metapláziu a dyspláziu k malígnej transformácii (Correova kaskáda pri žalúdočnom karcinóme). Nádor infiltruje stenu orgánu (T-štádium) a šíri sa lymfaticky (N), hematogénne (pečeň, plúca, kosti — M) a implantáciou po peritoneu (karcinomatóza, Krukenbergov nádor ovária).

Klinický obraz

1. Pažerák: progresívna dysfágia (najprv tuhá, potom tekutá strava) — neskorý príznak pri už výraznom zúžení lúmenu; odynofágia, regurgitácia. 2. Žalúdok: chudnutie, epigastrická bolesť, časná sýtosť, nauzea; meléna alebo chronická anémia z okultného krvácania. 3. Pokročilé ochorenie: Virchowova uzlina (ľavá supraklavikulárna), Sister Mary Joseph uzlina (periumbilikálna).

Taktika

1. Urgentná endoskopia s biopsiou pri dysfágii alebo alarm symptómoch bez zbytočného odkladu. 2. Po histológii — staging: CT hrudníka/brucha/panvy; endoskopická ultrasonografia (EUS) na hĺbku T a regionálne N; pozitrónová emisná tomografia kombinovaná s CT (PET-CT) na vzdialené M. 3. Pri karcinóme žalúdka — staging laparoskopia na vylúčenie okultnej peritoneálnej karcinomatózy. 4. Multidisciplinárny tumor board rozhoduje o resekabilite a sekvencii (neoadjuvantná terapia vs. primárna operácia).

Vyšetrenie

1. Gastroskopia s viacnásobnou biopsiou z okrajov a bázy lézie. 2. Endoskopická ultrasonografia (EUS) — hĺbka invázie (T) a regionálne uzliny (N). 3. CT hrudníka a brucha s kontrastom — staging TNM (T = hĺbka invázie steny, N = regionálne uzliny, M = vzdialené metastázy). 4. PET-CT pri suspekcii na vzdialené metastázy. 5. Staging laparoskopia pri karcinóme žalúdka pred plánovanou kuratívnou operáciou. 6. Biomarkery pri pokročilom ochorení: HER2, PD-L1 (CPS), MSI/dMMR.

Liečba

1. Kuratívna liečba = R0 resekcia ± perioperačná chemo/rádioterapia u lokalizovaného/resekabilného ochorenia; paliatíva = úľava symptómov / predĺženie života pri neresekabilnom/metastatickom ochorení. 2. Pažerák (resekabilný): ezofagektómia s lymfadenektómiou; často perioperačná chemo(radio)terapia (pažerák: režim CROSS; žalúdok: perioperačný FLOT). 3. Žalúdok (resekabilný): subtotálna alebo totálna gastrektómia + D2 lymfadenektómia. – D1 = perigastrické uzliny (stanice 1–6). – D2 = D1 + uzliny pozdĺž a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, truncus coeliacus a a. lienalis (stanice 7–11/12) — štandard kuratívnej chirurgie. 4. Skoré štádium T1N0: endoskopická mukózna resekcia / endoskopická submukózna disekcia (EMR/ESD) pri splnení kritérií. 5. Neoadjuvantná / adjuvantná chemo(radio)terapia pri lokálne pokročilom ochorení (CROSS pri pažeráku; FLOT pri žalúdku). 6. Pokročilé / metastatické: – HER2 (human epidermal growth factor receptor 2): pri HER2+ adenokarcinóme žalúdka/gastroezofageálnej junkcie — IHC 3+ alebo IHC 2+ + ISH+ — trastuzumab + chemoterapia. – PD-L1 (programmed death-ligand 1): skóre CPS (combined positive score); pri vysokom CPS a/alebo MSI-H (microsatellite instability-high) / dMMR (deficient mismatch repair) — anti-PD-1 (napr. pembrolizumab) ± chemoterapia (podľa CPS a MSI/dMMR podľa aktuálneho protokolu). – Stenty pri dysfágii, paliatívna chémia, bypass podľa symptómov.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je rozdiel medzi skvamocelulárnym karcinómom a adenokarcinómom pažeráka z hľadiska lokalizácie a rizikových faktorov?

Какая разница между плоскоклеточным раком и аденокарциномой пищевода по локализации и факторам риска?

2. Вопрос

Čo je Virchowova uzlina a čo signalizuje?

Что такое узел Вирхова и о чём он сигнализирует?

3. Вопрос

Prečo sa pri karcinóme žalúdka vykonáva staging laparoskopia?

Почему при раке желудка выполняется стадирующая лапароскопия?

4. Вопрос

Aké možnosti existujú u pokročilého karcinómu žalúdka, kde chirurgická liečba už nie je kuratívna?

Какие возможности существуют при распространённом раке желудка, где хирургическое лечение уже не куративно?

5. Вопрос

Čo je D2 lymfadenektómia?

Что такое D2 лимфаденэктомия?

6. Вопрос

Čo znamená kuratívna liečba?

Что означает куративное лечение?

7. Вопрос

Ako sa používajú biomarkery receptor receptor epidermálneho rastového faktora 2 a PD-L1?

Как используются биомаркеры HER2 и PD-L1?

8. Вопрос

Z akého epitelu vznikajú nádory pažeráka?

Из какого эпителия возникают опухоли пищевода?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Karcinóm pažeráka je skvamocelulárny (riziko fajčenie/alkohol) alebo adenokarcinóm (GERD/Barrett); karcinóm žalúdka je väčšinou adenokarcinóm (Laurenova klasifikácia). Klinika: Progresívna dysfágia, chudnutie a časná sýtosť; Virchowova uzlina svedčí o pokročilom metastatickom ochorení. Dg: Gastroskopia s biopsiou; EUS na T/N; CT a PET-CT; staging laparoskopia; staging podľa TNM (T = hĺbka, N = uzliny, M = vzdialené metastázy). Liečba: Kuratívna R0 resekcia s perioperačnou terapiou — režim CROSS pri pažeráku, FLOT pri žalúdku; gastrektómia s D2 lymfadenektómiou; pri T1N0 EMR/ESD; HER2-pozitívne ochorenie — trastuzumab; PD-L1/MSI-H — anti-PD-1 podľa onkologického protokolu.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.