Akútny infarkt myokardu (patofyziológia, klinický obraz, akútny koronárny syndróm, liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Akútny koronárny syndróm (AKS) zahŕňa STEMI (ST-elevation myocardial infarction — infarkt myokardu s eleváciou ST), NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction — infarkt myokardu bez elevácie ST) a nestabilnú anginu pectoris — akútne stavy spôsobené ruptúrou/eróziou aterosklerotického plátu s trombózou koronárnej artérie. STEMI = kompletná oklúzia s eleváciou ST; NSTEMI = parciálna oklúzia s nekrózou myokardu bez elevácie ST; nestabilná angina = ischémia bez vzostupu troponínu. Ide o život ohrozujúci stav vyžadujúci okamžitú diagnostiku a reperfúziu.

Etiológia

1. Ateroskleróza koronárnych artérií s akútnou trombózou po ruptúre plátu — najčastejšia príčina. 2. Rizikové faktory: vek, mužské pohlavie, fajčenie, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, dyslipidémia, obezita, rodinná anamnéza predčasnej ischemickej choroby srdca (ICHS), chronické zápalové ochorenia. 3. Zriedkavejšie: koronárny spazmus, disekcia, embolizácia, myokarditída napodobňujúca AKS.

Patogenéza

Ruptúra plátu aktivuje doštičky a koaguláciu, vzniká trombus, klesá prietok a rozvíja sa ischémia. Pri ischémii >20–40 min vzniká nekróza myokardu. STEMI — transmurálna ischémia; NSTEMI — subendokardiálna. Čas do reperfúzie určuje rozsah nekrózy (time is muscle): cieľ primárnej perkutánnej koronárnej intervencie (PCI) je do 90 minút od prvého lekárskeho kontaktu.

Klinický obraz

1. Retrosternálna tlaková/pálivá bolesť ± iradiácia do ľavej ruky/čeľuste/chrbta. 2. Vegetatívne príznaky: potenie, nauzea; dyspnoe. 3. U diabetikov a žien často atypicky (epigastrium, únava). 4. Objektívne: úzkosť, bledosť, arytmie, známky zlyhania (chrôpky, hypotenzia). 5. Red flags: pretrvávajúca bolesť, hemodynamická nestabilita, akútne srdcové zlyhanie, maligné arytmie, kardiogénny šok.

Taktika

1. Okamžité 12-zvodové EKG do 10 minút od prvého kontaktu; kontinuálny monitoring. 2. Kyslíková terapia len pri SpO2 <90 % (alebo PaO2 <60 mmHg) — pri SpO2 ≥90 % kyslík nerutínne nepodávať. 3. Čo najskôr kyselina acetylsalicylová 150–300 mg (rozžuvať). 4. Inhibítor receptora P2Y12 (jedna z možností): – tikagrelor 180 mg nárazovo; – alebo prasugrel 60 mg nárazovo (ak nie je kontraindikácia); – alebo klopidogrel 300–600 mg nárazovo. 5. Antikoagulácia podľa protokolu, napr. nefrakcionovaný heparín bolus 60 IU/kg i.v. (max. 4000 IU). 6. STEMI: primárna PCI do 90 minút od prvého lekárskeho kontaktu; ak nie je dostupná včas — fibrinolýza. 7. NSTEMI / nestabilná angina: stratifikácia rizika — GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) / TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction); skorá invazívna stratégia (koronarografia) pri GRACE >140 alebo TIMI ≥5, alebo pri kritériách veľmi vysokého rizika (hemodynamická nestabilita, refraktérna angina, život ohrozujúca arytmia, akútne srdcové zlyhávanie). 8. Tlmiť bolesť (nitrát; morfín opatrne), kontrolovať krvný tlak a arytmie. 9. Presun do centra so schopnosťou PCI.

Vyšetrenie · 1/2

1. 12-zvodové EKG — opakovať pri pretrvávaní bolesti alebo nejasnom náleze. 2. Vysoko senzitívny troponín (hs-Tn) — preferovaný protokol 0/1 h (algoritmus 0/3 h je prijateľná alternatíva); dynamika rozhoduje o diagnóze nekrózy. 3. Laboratórium: krvný obraz, koagulácia, elektrolyty, glykémia, kreatinín, lipidový profil. 4. Echokardiografia: poruchy kinetiky steny, komplikácie (ruptúra, tamponáda). 5. Koronarografia podľa indikácie (urgentne pri STEMI / vysokom riziku).

Vyšetrenie · 2/2

Diferenciálna diagnostika: 1. Disekcia aorty. 2. Pľúcna embólia. 3. Perikarditída. 4. Spazmus pažeráka. 5. Pneumotorax. 6. Pankreatitída.

Liečba · 1/2

1. Duálna antiagregačná liečba: – kyselina acetylsalicylová: nárazová dávka 150–300 mg (rozžuvať), potom 75–100 mg 1× denne dlhodobo; – tikagrelor: náraz 180 mg, potom 90 mg 2× denne; – alebo prasugrel: náraz 60 mg, potom 10 mg 1× denne (5 mg 1× denne pri veku ≥75 rokov alebo hmotnosti <60 kg); – alebo klopidogrel: náraz 300–600 mg, potom 75 mg 1× denne. 2. Antikoagulácia (podľa protokolu / pri PCI): – nefrakcionovaný heparín: bolus 60 IU/kg i.v. (max. 4000 IU), potom infúzia 12 IU/kg/h (max. 1000 IU/h) podľa aktivovaného parciálneho tromboplastínového času; – enoxaparín: 1 mg/kg s.c. každých 12 h (pri ťažkej renálnej insuficiencii úprava dávky); – bivalirudín pri PCI: bolus 0,75 mg/kg i.v., potom 1,75 mg/kg/h počas výkonu. 3. Vysokointenzívny statín: atorvastatín 40–80 mg 1× denne alebo rosuvastatín 20–40 mg 1× denne. 4. Betablokátor (ak tolerovaný): napr. bisoprolol 1,25–5 mg 1× denne alebo metoprolol sukcinát 23,75–95 mg 1× denne (titrácia podľa tepovej frekvencie a krvného tlaku). 5. Inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI): napr. ramipril 1,25–2,5 mg 1× denne so zvyšovaním na cieľ 5–10 mg 1× denne; alebo antagonista receptora angiotenzínu II (ARB, napr. valsartan) pri intolerancii. 6. Antagonista mineralokortikoidných receptorov pri srdcovom zlyhaní / cukrovke so zníženou ejekčnou frakciou: eplerenón 25 mg 1× denne (cieľ 50 mg 1× denne) alebo spironolaktón 12,5–25 mg 1× denne (kontrola kália a kreatinínu). 7. Reperfúzia: PCI so stentom; aortokoronárny bypass (CABG) pri komplexnom ochorení viacerých tepien. 8. Sekundárna prevencia: prestať fajčiť, kardiorehabilitácia, kontrola cukrovky, krvného tlaku a lipidov (po IM veľmi vysoké riziko: cieľ LDL <1,4 mmol/l a ≥50 % redukcia od východiskovej hodnoty).

Liečba · 2/2

Komplikácie: arytmie, mechanické ruptúry (voľná stena, septum, papilárny sval), kardiogénny šok, reinfarkt.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aké tri entity zahŕňa AKS?

Что входит в острый коронарный синдром (ОКС)?

2. Вопрос

Aký je časový cieľ pre elektrokardiografia pri bolesti na hrudníku?

Цель по электрокардиография при боли в груди?

3. Вопрос

Aká je liečba voľby STEMI pri dostupnosti?

Лечение выбора STEMI?

4. Вопрос

Ktorý biomarker je kľúčový pre diagnózu NSTEMI?

Ключевой биомаркер NSTEMI?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Akútny koronárny syndróm (AKS) zahŕňa STEMI, NSTEMI a nestabilnú anginu — ruptúra aterosklerotického plátu s trombózou koronárnej artérie. Klinika: Retrosternálna bolesť s možnou iradiáciou do ramena/čeľuste, vegetatívne príznaky; u diabetikov a žien často atypický obraz. Dg: 12-zvodové EKG do 10 minút; vysoko senzitívny troponín preferovane 0/1 h (0/3 h OK); echokardiografia; koronarografia podľa rizika. Liečba: ASA 150–300 mg náraz → 75–100 mg denne + tikagrelor 180 → 90 mg 2× denne (alebo prasugrel/klopidogrel); UFH podľa protokolu; atorvastatín 40–80 mg; STEMI — primárna PCI do 90 min; skorá invázia pri NSTE ak GRACE >140 alebo TIMI ≥5; cieľ LDL <1,4 mmol/l a ≥50 % redukcia.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.