Peptický vred

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Peptický vred je defekt slizice žalúdka alebo duodena, ktorý presahuje muscularis mucosae. Vzniká pri nerovnováhe medzi agresívnymi faktormi (kyselina, pepsín, Helicobacter pylori) a ochrannými mechanizmami slizice (mucín, bikarbonát, prekrvenie).

Etiológia

1. Helicobacter pylori — najčastejšia príčina duodenálneho vredu. 2. NSAID / kyselina acetylsalicylová — inhibícia protektívnych prostaglandínov. 3. Fajčenie — zhoršuje hojenie. 4. Stresový vred — u kriticky chorých (popáleniny, trauma, sepsa). 5. Zriedkavo Zollinger–Ellisonov syndróm (gastrinóm s hypersekréciou kyseliny).

Patogenéza

Helicobacter pylori kolonizuje mucínovú vrstvu, produkuje ureázu a cytotoxíny a spúšťa chronickú gastritídu s narušením epitelovej bariéry. Nesteroidné antiflogistiká (NSAID) systémovo inhibujú cyklooxygenázu (COX), čím klesá tvorba protektívnych prostaglandínov a stúpa priepustnosť sliznice pre kyselinu a pepsín. Lokálna erózia môže progredovať do vredu. Komplikácie vznikajú penetráciou cievy (krvácanie) alebo celej steny (perforácia).

Klinický obraz

1. Duodenálny vred — epigastrická bolesť sa zlepšuje po jedle, budí v noci. 2. Žalúdočný vred — bolesť sa po jedle zhoršuje. 3. Ďalšie: nauzea, dyspepsia, pocit plnosti. 4. Komplikácie: – krvácanie — meléna, hemateméza, anémia; – perforácia — náhla silná bolesť, difúzna peritonitída; – penetrácia — napr. do pankreasu; – stenóza pyloru — chronické vracanie, hypochloremická alkalóza. 5. Alarm príznaky (gastroskopia pred empirickou liečbou): dysfágia, chudnutie, anémia, opakované vracanie, hemateméza/meléna, nová dyspepsia ≥55 rokov (alebo ≥50 podľa lokálneho protokolu).

Taktika

1. Dyspepsia <55 r. bez alarm príznakov — test-and-treat H. pylori (antigén v stolici / dychový test / sérológia); pozitívnych eradikovať bez okamžitej endoskopie. 2. Alarm príznaky alebo prvá dyspepsia ≥55 r. — najprv gastroskopia. 3. Pri dokázanom vrede vždy testovať H. pylori; ak pozitívny — vždy eradikovať. 4. Duodenálny vred — po úspešnej eradikácii ďalšie inhibítory protónovej pumpy (IPP) často netreba; kontrola úspechu eradikácie. 5. Žalúdočný vred — IPP do overeného zhojenia + biopsie (vylúčenie malignity); kontrolná endoskopia o 6–8 týždňov. 6. Vysadiť NSAID/aspirín, ak možno; prestať fajčiť. 7. Ak NSAID nutné — gastroprotekcia IPP. 8. Pri krvácaní — endoskopia do 24 h (skôr pri pokračujúcom krvácaní); Forrest Ia–III — hemostáza podľa rizika, následne IPP a eradikácia H. pylori.

Vyšetrenie · 1/3

1. Ezofagogastroduodenoskopia (EGD) s biopsiou (histológia, rýchly ureázový test). 2. Neinvazívne H. pylori: dychový test / antigén v stolici (vysadiť IPP ≥2 týždne, antibiotiká ≥4 týždne pred testom). 3. Sérológia — nie na kontrolu eradikácie. 4. Krvný obraz; gastrín pri suspekcii Zollinger–Ellison.

Vyšetrenie · 2/3

Forrest (krvácajúci vred): 1. Ia — arteriálne striekanie (spurting). 2. Ib — difúzne / oozing krvácanie. 3. IIa — viditeľná cieva bez aktívneho krvácania. 4. IIb — adherentný koagulum. 5. IIc — plochá pigmentovaná škvrna (hematín). 6. III — čisté dno vredu.

Vyšetrenie · 3/3

Riziko a hemostáza: 1. Vysoké riziko Ia / Ib / IIa — endoskopická hemostáza indikovaná. 2. IIb — po irigácii / odstránení koagula podľa nálezu pod ním. 3. Nízke riziko IIc / III — hemostáza netreba.

Liečba · 1/3

Nekomplikovaný vred: 1. H. pylori+ — eradikácia: IPP (omeprazol 20 mg 2×/deň alebo pantoprazol 40 mg 2×/deň) + amoxicilín 1 g 2×/deň + klaritromycín 500 mg 2×/deň (± metronidazol 500 mg 2×/deň pri concomitant schéme), 7–14 dní. 2. Pri vysokej rezistencii klaritromycínu — 10–14-dňová štvorlieková / concomitant alebo bizmutová schéma podľa lokálnej dostupnosti. 3. Úspech eradikácie overiť ≥4 týždne po liečbe (dych / stolica; nie sérológia). 4. Duodenálny vred — po úspešnej eradikácii ďalšia liečba IPP často netreba. 5. Žalúdočný vred — IPP pokračovať 4–8 týždňov do kontrolnej endoskopie so zhojením a negatívnou histológiou na malignitu. 6. NSAID-vred bez H. pylori — vysadiť NSAID + IPP 4–8 týždňov; ak NSAID nutné — dlhodobá gastroprotekcia IPP.

Liečba · 2/3

Krvácanie: 1. Hemodynamická resuscitácia. 2. Forrest Ia / Ib / IIa — endoskopická hemostáza (kombinácia: injekcia adrenalínu + klip / termokoagulácia; samotná injekcia nestačí). 3. IIb — pokus o odstránenie koagula. 4. IIc / III — bez endoskopickej hemostázy. 5. Po vysoko rizikovej lézii — pantoprazol i.v. 80 mg bolus, následne 8 mg/h 72 h, následne p.o. IPP. 6. Všetkých s krvácaním testovať na H. pylori (ak negatívne v akúte — opakovať) a eradikovať.

Liečba · 3/3

Ďalšie komplikácie: 1. Perforácia / refraktérne krvácanie — chirurgia. 2. Stenóza pyloru — chirurgia alebo endoskopická dilatácia podľa centra.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ako sa delí krvácajúci peptický vred podľa Forrestovej klasifikácie?

Как делится кровоточащая пептическая язва по классификации Forrest?

2. Вопрос

Ako sa líši liečebná taktika duodenálneho a žalúdočného vredu?

Чем отличается лечебная тактика дуоденальной и желудочной язвы?

3. Вопрос

Aký je základný liečebný režim eradikácie H. pylori?

Какая основная схема эрадикации H. pylori?

4. Вопрос

Prečo žalúdočný vred vyžaduje kontrolnú endoskopiu, ale duodenálny nie?

Почему желудочная язва требует контрольной эндоскопии, а дуоденальная нет?

5. Вопрос

Ako sa líši časovanie epigastrickej bolesti pri žalúdočnom a duodenálnom vrede?

Как отличается время появления эпигастральной боли при желудочной и дуоденальной язве?

6. Вопрос

Kedy treba pomýšľať na Zollinger–Ellisonov syndróm?

Когда следует подумать о синдроме Золлингера–Эллисона?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Peptický vred je defekt sliznice žalúdka alebo duodena hlbší než muscularis mucosae; hlavné príčiny sú H. pylori a NSAID. Klinika: Duodenálny vred — bolesť sa po jedle zlepšuje, nočná; žalúdočný — po jedle horšia; alarm príznaky — gastroskopia (test-and-treat <55 bez alarmov). Dg: EGD s klasifikáciou Forrest Ia–III; H. pylori (dychový test/stolica; IPP vysadiť ≥2 týždne pred testom). Liečba: Eradikácia — omeprazol 20 mg 2× alebo pantoprazol 40 mg 2× + ATB 7–14 dní; žalúdočný vred — IPP 4–8 týžd. + kontrolná EGD; po vysoko rizikovej lézii pantoprazol i.v. 80 mg bolus, následne 8 mg/h 72 h.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.