Sekundárna artériová hypertenzia (diferenciálna diagnostika, liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Sekundárna artériová hypertenzia je hypertenzia s identifikovateľnou a často liečiteľnou/reverzibilnou príčinou (renálna, endokrinná, vaskulárna, medikamentózna); tvorí 5–10 % všetkých prípadov hypertenzie, ale výrazne vyšší podiel u mladých pacientov a pri rezistentnej hypertenzii.

Etiológia

1. Renálna: chronická obličková choroba; stenóza renálnej artérie — aterosklerotická u starších, fibromuskulárna dysplázia u mladých žien. 2. Endokrinná: primárny hyperaldosteronizmus (najčastejšia endokrinná príčina), feochromocytóm, Cushingov syndróm, hypertyreóza, hyperparatyreóza. 3. Koarktácia aorty. 4. Obštrukčné spánkové apnoe (OSA). 5. Lieky: NSAID, systémové kortikoidy, perorálne kontraceptíva, dekongestíva (α-agonisty: pseudoefedrín p.o., xylometazolín/oxymetazolín nosovo — zvyšujú TK), cyklosporín.

Patogenéza

Základné ochorenie aktivuje renín-angiotenzín-aldosterónový systém (renovaskulárna hypertenzia, hyperaldosteronizmus), retenciu sodíka a vody (chronická obličková choroba) alebo nadprodukciu katecholamínov (feochromocytóm) či kortizolu (Cushingov syndróm). Výsledkom je trvalé zvýšenie periférnej rezistencie a/alebo cirkulujúceho objemu. Koarktácia aorty je mechanická prekážka prietoku s hypertenziou na horných končatinách a hypoperfúziou dolnej polovice tela.

Klinický obraz

1. Podozrenie: hypertenzia u mladých (<30 rokov); rezistentná hypertenzia (≥3 antihypertenzíva vrátane diuretika); náhle zhoršenie predtým dobre kontrolovanej hypertenzie; hypokaliémia bez zjavnej príčiny; hypertenzná kríza bez predchádzajúcej hypertenzie. 2. Feochromocytóm: paroxyzmy — tachykardia, potenie, bolesti hlavy, bledosť. 3. Cushingov syndróm: centrálna obezita, strie, mesiacovitá tvár. 4. Koarktácia aorty: oslabené/chýbajúce femorálne pulzácie; nižší TK na dolných končatinách; systolický šelest medzi lopatkami.

Taktika

1. Screening zameraný na podozrivú príčinu podľa klinického podozrenia — nie všetky príčiny naraz. 2. Pomer aldosterón/renín (ARR) pri hypokaliémii alebo rezistentnej hypertenzii (pozitívny ARR podľa lokálneho cut-offu, typicky >20–30 pri vysokom aldosteróne). 3. Metanefríny pri paroxyzmálnych príznakoch. 4. Dexametazónový supresný test pri suspektnom Cushingovom syndróme. 5. Zobrazovanie obličiek/nadobličiek/renálnych artérií až po pozitívnom biochemickom screeningu. 6. Liečba vždy cielená na základnú príčinu.

Vyšetrenie

1. Pomer aldosterón/renín po vysadení interferujúcich liekov. 2. Plazmatické alebo urinárne metanefríny. 3. Dexametazónový supresný test alebo voľný kortizol v moči. 4. Duplexné USG / CT angiografia renálnych artérií. 5. CT/MR nadobličiek pri pozitívnom biochemickom teste. 6. Polysomnografia pri suspekcii na OSA. 7. Echokardiografia / CT angiografia aorty pri suspekcii koarktácie.

Liečba

1. Unilaterálny hyperaldosteronizmus / feochromocytóm: adrenalektómia. 2. Fibromuskulárna dysplázia: angioplastika/stent renálnej artérie. 3. Obštrukčná spánková apnoe (OSA): kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP, continuous positive airway pressure). 4. Koarktácia aorty: chirurgická korekcia. 5. Hyperaldosteronizmus (aj bilaterálny): spironolaktón 25–100 mg/deň p.o. (alebo eplerenón). 6. Feochromocytóm pred operáciou: alfa-blokáda fenoxybenzamínom 10 mg 2× denne, titrácia 10–14 dní pred operáciou, následne betablokáda (nikdy betablokáda samotná). 7. Chronická obličková choroba / neoperovateľná príčina: štandardná antihypertenzívna liečba; inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI)/blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB) (inhibítory ACE / blokátory AT1 receptorov) pri proteinúrii.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Kedy má lekár pomýšľať na sekundárnu hypertenziu?

Когда врач должен подумать о вторичной гипертензии?

2. Вопрос

Aký je typický laboratórny nález pri primárnom hyperaldosteronizme?

Какие типичные лабораторные данные при первичном гиперальдостеронизме?

3. Вопрос

Prečo sa pred operáciou feochromocytómu musí podávať alfa-blokáda skôr ako betablokáda?

Почему перед операцией феохромоцитомы альфа-блокада должна назначаться раньше бета-блокады?

4. Вопрос

Čo sú dekongestíva? Uveďte príklad.

Что такое деконгестанты? Приведите пример.

5. Вопрос

Ktoré klinické znaky svedčia pre koarktáciu aorty ako príčinu hypertenzie?

Какие клинические признаки свидетельствуют о коарктации аорты как причине гипертензии?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Sekundárna hypertenzia má identifikovateľnú, často reverzibilnú príčinu; tvorí 5–10 % prípadov, častejšie u mladých a rezistentných. Klinika: Vek <30 r., ≥3 antihypertenzíva, hypokaliémia, paroxyzmy (feochromocytóm), Cushingove znaky, oslabené femorálne pulzy (koarktácia). Dg: ARR (pozitívny podľa lokálneho cut-offu, typicky >20–30 pri vysokom aldosteróne), metanefríny, dexametazónový test; zobrazovanie artérií/nadobličiek; polysomnografia pri OSA. Liečba: Kauzálna (adrenalektómia, angioplastika, CPAP, korekcia koarktácie); spironolaktón 25–100 mg; pred operáciou feochromocytómu fenoxybenzamín 10 mg 2× denne 10–14 dní, následne betablokáda.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.