Poruchy vedomia (bezvedomie, kolaps, synkopa, diferenciálna diagnostika)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Poruchy vedomia sú stavy so zníženou alebo chýbajúcou reakciou na okolie. Klinicky ich treba odlíšiť podľa trvania a úpravy: synkopa (a kolaps) = krátka strata vedomia (sekundy–minúty) s rýchlou spontánnou úplnou úpravou; pretrvávajúce bezvedomie / kóma = dlhšie trvajúca strata vedomia bez spontánnej úpravy, vyžadujúca urgentnú diagnostiku a liečbu. Spoločné je ohrozenie mozgu (hypoperfúzia, metabolizmus, štruktúrna lézia), ale manažment synkopy a kómy sa líši.

Etiológia

1. Synkopa vazovagálna — najčastejšia. 2. Synkopa ortostatická — hypovolémia, autonómna dysfunkcia, lieky. 3. Synkopa kardiálna — arytmie, chlopňové vady, hypertrofická kardiomyopatia; najzávažnejšia s vyšším rizikom. 4. Bezvedomie/kóma metabolické — hypoglykémia, urémia, hepatálna encefalopatia, hyperkapnia. 5. Toxické — lieky, alkohol, oxid uhoľnatý. 6. Cievne — ischemická/hemoragická cievna mozgová príhoda (CMP); traumatické; epileptické (postiktálny stav); infekčné (meningitída, encefalitída).

Patogenéza

Krátkodobá globálna cerebrálna hypoperfúzia (pri poklese TK alebo arytmii) alebo hypoxia spôsobuje synkopu s rýchlou spontánnou úpravou po obnovení prietoku. Difúzne metabolické/toxické postihnutie alebo štruktúrne poškodenie retikulárnej aktivačnej formácie v kmeni mozgu a/alebo obojstranne kôry vedie k pretrvávajúcej poruche vedomia. Rozsah poškodenia a jeho reverzibilita určujú hĺbku a trvanie kómy.

Klinický obraz

1. Synkopa: krátka strata vedomia s pádom, bledosť, spontánna a úplná úprava do minút. 2. Vazovagálna: prodromálne príznaky (nauzea, potenie); vznik v stoji, po dlhom státí alebo emočnom strese. 3. Kardiálna: náhly nástup bez prodrómu, často pri záťaži alebo vleže ± palpitácie. 4. Kóma: Glasgowská stupnica hlbokosti bezvedomia (GCS) 3–15 (otváranie očí + slovná + motorická odpoveď); chýbajúca reakcia na oslovenie/bolesť; abnormálne dychové vzorce. 5. Ložiskové neurologické príznaky (hemiparéza, asymetria pupíl), meningizmus alebo trauma v anamnéze — štruktúrna lézia / urgentnejší manažment.

Taktika

1. Prístup ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure — dýchacie cesty, dýchanie, cirkulácia, neurologický stav, expozícia/celkové vyšetrenie). 2. Pri kóme GCS ≤8 — zabezpečenie dýchacích ciest (intubácia). 3. Okamžité vylúčenie a korekcia hypoglykémie glukometrom pri každej poruche vedomia. 4. Cielená anamnéza (svedkovia, lieky, predchádzajúce epizódy) a neurologické vyšetrenie so zameraním na ložiskové príznaky. 5. Zobrazovanie mozgu podľa suspektnej príčiny; pri synkope stratifikácia rizika (kardiálna vs. nekardiálna) určuje hospitalizáciu.

Vyšetrenie

1. Glykémia (okamžite). 2. Krvný obraz, elektrolyty, urea/kreatinín, pečeňové testy, acidobázická rovnováha. 3. Toxikologický screening podľa kontextu. 4. EKG — arytmie, predĺžený QT. 5. CT mozgu urgentne pri suspekcii na krvácanie/traumu. 6. EEG pri suspekcii na epileptický pôvod; lumbálna punkcia pri suspekcii na meningitídu (po vylúčení kontraindikácií). 7. Pri synkope: ortostatický test, Holterovo monitorovanie, echokardiografia.

Liečba

1. Hypoglykémia: glukóza 40 % 20–40 ml i.v.; u alkoholikov/malnutrície tiamín 100–250 mg i.v. pred glukózou (riziko Wernickeho encefalopatie). 2. Intoxikácia opioidmi: naloxón 0,4–2 mg i.v. (opakovať podľa odpovede); flumazenil 0,2 mg i.v. opatrne pri benzodiazepínoch, ak je indikovaný. 3. Zvýšený intrakraniálny tlak: manitol 0,25–1 g/kg i.v. alebo hypertonický NaCl. 4. Podpora dýchania (dýchacie cesty, ventilácia) a obehu; monitorovanie na JIS pri kóme. 5. Vazovagálna synkopa: edukácia, hydratácia, fyzikálne manévre na zvýšenie venózneho návratu. 6. Kardiálna synkopa: kauzálna kardiologická liečba vrátane kardiostimulátora / implantovateľného kardioverter-defibrilátora (ICD) podľa príčiny.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ako sa hodnotí hĺbka poruchy vedomia?

Как оценивается глубина нарушения сознания?

2. Вопрос

Aký je prvý krok pri neznámej príčine bezvedomia?

Какой первый шаг при неизвестной причине потери сознания?

3. Вопрос

Ktoré príznaky odlišujú kardiálnu synkopu od vazovagálnej?

Какие признаки отличают кардиальное синкопе от вазовагального?

4. Вопрос

Prečo sa u alkoholikov podáva tiamín pred glukózou?

Почему у алкоголиков тиамин вводится перед глюкозой?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Synkopa je krátka strata vedomia so spontánnou úpravou; kóma je pretrvávajúce bezvedomie vyžadujúce urgentnú diagnostiku a liečbu. Klinika: Vazovagálna synkopa s prodrómom; kardiálna synkopa nastupuje náhle bez prodrómu; pri kóme hodnotíme GCS 3–15 a ložiskové neurologické príznaky. Dg: Glykémia, krvný obraz, elektrolyty, ABR, toxikológia, EKG; CT mozgu; pri synkope Holter a echokardiografia. Liečba: Glukóza 40 % 20–40 ml i.v.; tiamín 100–250 mg i.v. pred glukózou; naloxón 0,4–2 mg i.v.; flumazenil 0,2 mg i.v. ak indikovaný; manitol 0,25–1 g/kg pri zvýšenom ICP; ABC a kauzálna liečba pri kóme.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.