Akútne poškodenie obličiek (príčiny, akútne zlyhanie obličiek, jeho fázy, diagnostika, liečba)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Akútne poškodenie obličiek je náhly pokles funkcie obličiek. Podľa kritérií Kidney Disease: Improving Global Outcomes: vzostup kreatinínu ≥26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) do 48 h, alebo ≥1,5× bazálnej hodnoty do 7 dní, alebo diuréza <0,5 ml/kg/h počas 6 h. Delí sa na prerenálne, intrinsické (akútna tubulárna nekróza — ATN, akútna intersticiálna nefritída — AIN, glomerulonefritída — GN, vaskulárne) a postrenálne. Klasické fázy ťažkého akútneho poškodenia obličiek: iniciácia, oligúria/anúria, polyúria (rekonvalescencia), restitúcia.

Etiológia

Prerenálne (60–70 %): hypovolémia, šok, srdcové zlyhávanie, sepsa, nesteroidné antiflogistiká (NSAID) alebo inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) pri hypovolémii. Renálne (25–40 %): akútna tubulárna nekróza (ATN — ischémia, nefrotoxíny), glomerulonefritídy, vaskulitídy, trombotická mikroangiopatia. Postrenálne (5–10 %): obštrukcia močových ciest (kameň, benígna hyperplázia prostaty — BPH, tumor).

Patogenéza

Pri prerenálnom poškodení klesá perfúzia obličiek a tým aj glomerulárna filtrácia, no tubuly ešte nie sú štrukturálne poškodené, preto je stav pri včasnej korekcii reverzibilný. Pri renálnom poškodení (najčastejšie ATN) ischémia alebo nefrotoxín poškodí tubulárny epitel. Pri postrenálnej obštrukcii stúpa tlak v zberacom systéme a filtrácia klesá. Klasické fázy ATN: 1) iniciálna (hodiny až dni — pôsobí príčina); 2) oligurická/anurická 1–3 týždne (diuréza pod 500 ml/24 h, anúria pod 100 ml/24 h — hyperkalémia, pľúcny edém, acidóza); 3) polyurická (tubuly filtrujú, ale nekoncentrujú — viac ako 4–5 l/deň, riziko dehydratácie a hypokalémie); 4) reparácia (mesiace).

Klinický obraz

Oligúria/anúria (<0,5 ml/kg/h), opuchy, hypertenzia, uremické príznavy (nechutenstvo, nevoľnosť, zmätenosť, perikarditída), hyperkaliémia (arytmie!), metabolická acidóza, pľúcny edém pri hypervolémii. Prerenálne: suché sliznice, tachykardia, orthostatická hypotenzia. Postrenálne: kolika, distenzia močového mechúra.

Taktika

1) Okamžite posúdiť volume status, lieky (NSAID, inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) / blokátory angiotenzínových receptorov — blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), aminoglykozidy, kontrast) a obštrukciu (USG). 2) Obnoviť perfúziu pri prerenálnom akútnom poškodení obličiek (tekutiny/vazopresory podľa šoku); vysadiť nefrotoxíny. 3) Monitorovať K+, acidobázickú rovnováhu (ABR), diurézu, kreatinín; riešiť život ohrozujúce komplikácie skôr než čakať na čísla. 4) Včas indikovať renálnu substitučnú liečbu (dialýzu) pri refraktérnych indikáciách podľa mnemotechniky AEIOU (Acidosis, Electrolytes, Intoxications, Overload, Uremia).

Vyšetrenie

1) Kreatinín, urea, K+, ABR, krvný obraz (KO), kreatínkináza — CK (rabdomyolýza). 2) Moč: sediment, Na/kreatinín (prerenálne vs ATN), kultivácia pri infekcii. 3) USG obličiek/vývodných ciest (hydronefróza = postrenálne). 4) Imunológia/biopsia pri suspekcii GN/AIN, ak zmení liečbu. 5) EKG pri hyperkalémii.

Liečba

1) Kauzálna liečba: tekutiny pri hypovolémii; uvoľnenie obštrukcie (katéter, stent, nefrostómia); vysadenie nefrotoxínov; antibiotiká pri sepse; imunosupresia pri indikovaných GN. 2) Hyperkalémia: kalcium glukonát i.v. pri EKG zmenách; inzulín 10 IU + glukóza; salbutamol inhal.; dialýza pri refraktérnosti. 3) Preťaženie tekutinami: kľučkové diuretiká (furosemid i.v.) ak je ešte renálna odpoveď; inak ultrafiltrácia/dialýza. 4) Indikácie dialýzy (AEIOU): Acidosis, Electrolytes (hlavne K+), Intoxikácie, Overload (edém pľúc), Uremia (perikarditída, encefalopatia). 5) Po ATN: podporná liečba, výživa, prevencia ďalšieho poškodenia; sledovanie prechodu do chronickej choroby obličiek (CKD).

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Indikácie dialýzy (AEIOU)?

Показания к диализу (AEIOU)?

2. Вопрос

Rozdiel prerenálne/renálne/postrenálne?

Преренальная/почечная/постренальная разница?

3. Вопрос

Aké fázy má akútne poškodenie obličiek?

Какие стадии у острого повреждения почек?

4. Вопрос

FENa (frakčná exkrécia sodíka) pri prerenálnej príčine?

ФЭНа (фракционная экскреция натрия) при преренальной причине?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: AKI podľa KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): vzostup Cr ≥26,5 µmol/l/48 h alebo ≥1,5×/7 dní alebo diuréza <0,5 ml/kg/h; prerenálne / intrinsické / postrenálne. Klinika: Oligúria <500 ml/24 h (1–3 týždne), následne polyúria >4–5 l/deň (hypokalémia); hyperkalémia, uremia. Dg: Laboratórium, moč, USG (obštrukcia), EKG pri K+. Liečba: Perfúzia, stop nefrotoxíny, uvoľniť obštrukciu; dialýza pri AEIOU.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.