Peptický vred gastroduodena, indikácie k chirurgickej liečbe. Chirurgické výkony na gastroduodene pri vredovej chorobe, Perforácia gastroduodenálneho vredu

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Peptický vred je defekt slizničnej bariéry žalúdka alebo dvanástnika, ktorý zasahuje do submukózy. Vzniká nerovnováhou medzi agresívnymi faktormi — kyselina chlorovodíková, pepsín a Helicobacter pylori (H. pylori) — a protektívnymi mechanizmami sliznice (hlen, bikarbonát, prostaglandíny, dobre prekrvená sliznica).

Etiológia

Najčastejšou príčinou je infekcia H. pylori. Ďalšie príčiny zahŕňajú dlhodobé užívanie NSAID a kyseliny acetylsalicylovej, hypersekrečné stavy (Zollingerov–Ellisonov syndróm — gastrinóm s nadprodukciou gastrínu), fajčenie a stresové vredy u kriticky chorých pacientov.

Patogenéza

H. pylori kolonizuje žalúdočnú sliznicu, vyvoláva chronický zápal a oslabuje ochrannú bariéru. NSAID inhibujú cyklooxygenázu a tým znižujú syntézu protektívnych prostaglandínov, čo vedie k nižšej tvorbe hlienu a bikarbonátu. Defekt môže preniknúť cez muscularis mucosae; erózia cievy spôsobí krvácanie, preniknutie do voľnej peritoneálnej dutiny perforáciu a preniknutie do okolitých orgánov (napríklad pankreasu) penetráciu.

Klinický obraz

Typická je epigastrická bolesť: pri duodenálnom vrede sa často zmierňuje po jedle, pri žalúdočnom sa po jedle zhoršuje. Môžu byť nauzea a dyspepsia. Komplikácie zahŕňajú krvácanie (hemateméza, meléna), perforáciu (náhla intenzívna bolesť, peritonizmus, doskovité brucho), penetráciu (bolesť do chrbta) a pylorostenózu (vracanie nestráveného obsahu, chudnutie). Forrestova klasifikácia endoskopického nálezu pri krvácaní (Forrest Ia–III) určuje riziko rekrvácania: Ia — spurting (striekajúce krvácanie), Ib — oozing (prosakovanie), IIa — viditeľná cieva, IIb — adherentné koagulum, IIc — hematínová škvrna, III — čistá spodina vredu.

Taktika

1) Nekomplikovaný vred: inhibítory protónovej pumpy (PPI) a eradikácia H. pylori, vysadenie NSAID, kontrolná endoskopia podľa indikácie. 2) Krvácanie: resuscitácia podľa schémy ABC (airway–breathing–circulation), intravenózne PPI, urgentná endoskopia s hemostázou; pri zlyhaní — angioembolizácia alebo chirurgia. 3) Perforácia: urgentná laparoskopia alebo laparotómia so sutúrou a Grahamovou omentoplastikou (záplata z veľkej predstery na perforáciu) plus antibiotiká a PPI. 4) Pylorostenóza, refraktérny vred alebo podozrenie na malignitu: plánovaná resekčná alebo derivačná operácia po stagingu. 5) Absolútne indikácie k chirurgii: perforácia, nekontrolovateľné alebo recidivujúce krvácanie, stenóza, podozrenie na karcinóm, zlyhanie konzervatívnej liečby.

Vyšetrenie

1) Ezofagogastroduodenoskopia (EGD) s biopsiou na vylúčenie malignity a dôkaz H. pylori; pri krvácaní Forrestova klasifikácia. 2) Krvný obraz, koagulácia, krvná skupina pri krvácaní; urea a kreatinín (vysoký pomer urea/kreatinín podporuje horné krvácanie z gastrointestinálneho traktu). 3) RTG brucha nastojato alebo CT pri podozrení na perforáciu (voľný vzduch pod bránicou). 4) Gastrín v sére pri podozrení na Zollingerov–Ellisonov syndróm; CT/MRI na lokalizáciu gastrinómu.

Liečba

1) Konzervatívne: PPI (napríklad omeprazol 40 mg 1–2×/deň per os) plus eradikácia H. pylori — PPI + klaritromycín 500 mg 2×/deň + amoxicilín 1000 mg 2×/deň (alebo metronidazol 500 mg 2×/deň podľa lokálnej rezistencie) počas 14 dní. 2) Krvácanie: intravenózne PPI (napríklad esomeprazol 80 mg bolus, potom 8 mg/h počas 72 h) plus endoskopická hemostáza (klipy, injekcia, termokoagulácia). 3) Perforácia: Grahamova omentoplastika, laváž dutiny brušnej, antibiotiká, PPI; resektívny výkon pri veľkom defekte alebo podozrení na malignitu. 4) Refraktérna choroba: vagotómia s pyloroplastikou alebo antrektómiou, prípadne gastrektómia podľa nálezu. 5) Resekcie (historické, na skúške sa pýtajú): Billroth I — anastomóza zvyšku žalúdka end-to-end na duodenum; Billroth II — pahýľ duodena uzavretý naslepo, žalúdok našitý na bok jejuna (end-to-side), často s Braunovou spojkou (jejuno-jejunálna anastomóza medzi kľučkami).

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je najčastejší pôvodca peptického vredu?

Какова наиболее частая причина пептической язвы?

2. Вопрос

Aké sú absolútne chirurgické indikácie pri peptickom vrede?

Каковы абсолютные хирургические показания при пептической язве?

3. Вопрос

Aký je typický klinický obraz perforovaného vredu?

Какова типичная клиническая картина перфорированной язвы?

4. Вопрос

Aký chirurgický výkon sa robí pri perforácii vredu?

Какая операция выполняется при перфорации язвы?

5. Вопрос

Aký je rozdiel medzi resekciou podľa Billrotha I a II?

В чём разница между резекцией по Бильроту I и II?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Peptický vred = defekt sliznice žalúdka/duodena do submukózy (H. pylori, NSAID). Klinika: Epigastrická bolesť; komplikácie — krvácanie, perforácia, stenóza; Forrest Ia–III. Dg: EGD ± biopsia/H. pylori; RTG/CT pri perforácii; gastrín pri Zollingerovom–Ellisonovom syndróme. Liečba: PPI + eradikácia; endoskopická hemostáza + i.v. PPI; Grahamova omentoplastika; chirurgia pri zlyhaní/stenóze/malignite.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.