Poúrazové hemoperitoneum (poranenia sleziny a pečene)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Hemoperitoneum je prítomnosť krvi v peritoneálnej dutine, najčastejšie ako následok tupého alebo penetrujúceho poranenia brucha s ruptúrou parenchýmového orgánu. Slezina a pečeň sú pri tupej traume najčastejšie postihnuté orgány vzhľadom na ich veľkosť, cievne zásobenie a fixáciu k okolitým štruktúram. Závažnosť krvácania sa hodnotí podľa stupňa poranenia orgánu (klasifikácia AAST — American Association for the Surgery of Trauma; pečeň I–VI, slezina I–V: I = povrchové, V/VI = devastujúce/avulzia) a podľa hemodynamickej stability pacienta.

Etiológia

Najčastejšie ide o dopravné nehody, pády z výšky, športové úrazy, priame údery do brucha, bodné a strelné poranenia. Slezina je zraniteľná pri ľavostrannej traume dolných rebier a bedrovej oblasti, pečeň pri pravostrannej traume dolnej hrudnej a hornej brušnej oblasti. Predisponujúcim faktorom je splenomegália (napríklad pri infekčnej mononukleóze) alebo hepatomegália.

Patogenéza

Priamy náraz alebo dekompresné sily spôsobia ruptúru kapsuly a parenchýmu, prípadne subkapsulárny hematóm, ktorý môže neskôr sekundárne prasknúť (dvojfázové krvácanie). Krv sa hromadí v peritoneálnej dutine, dráždi peritoneum a pri masívnej strate vedie k hypovolemickému šoku. Pri poranení pečene hrozí navyše únik žlče a biliárna peritonitída. Pri dvojdobej (dvojfázovej) ruptúre sleziny najprv praskne parenchým, zatiaľ čo puzdro ostane celé a vznikne subkapsulárny hematóm — pacient môže byť hemodynamicky stabilný. Hodiny až dni (niekedy do 2 týždňov) neskôr puzdro praskne, krv sa vyleje do brucha a vznikne náhly hemoragický šok.

Klinický obraz

Bolesť brucha, najčastejšie v ľavom (slezina) alebo pravom (pečeň) hypochondriu, s možnou iradiáciou do ramena — Kehrov príznak (bolesť v ramene pri dráždení bránice krvou). Tachykardia, hypotenzia, bledosť a studený pot pri hemodynamickej nestabilite. Distenzia brucha, svalová obrana a pozitívny peritoneálny nález pri väčšom krvácaní. Pri progresívnej strate krvi sa rozvíja hemoragický šok so zmätenosťou a poruchou vedomia. Vonkajšie stopy traumy — hematómy a exkoriácie na hrudníku a bruchu — usmerňujú podozrenie na poranený orgán.

Taktika

1) Primárne ABCDE (Airway–Breathing–Circulation–Disability–Exposure), dve široké intravenózne linky, oxygenoterapia, krížová skúška a včasná objednávka krvi. 2) Hemodynamicky nestabilný pacient s pozitívnym FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma — cieľové sonografické vyšetrenie pri traume): urgentná laparotómia s damage control surgery (DCS — dočasná hemostáza a packing s odloženou definitívnou rekonštrukciou). 3) Stabilný pacient: CT s kontrastom, grading pečene/sleziny podľa AAST, pozorovanie na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) ± angioembolizácia. 4) Opakované vitálne funkcie, hematokrit a klinika brucha — zhoršenie znamená konverziu na operáciu. 5) Po splenektómii: edukácia o OPSI (overwhelming post-splenectomy infection — fulminantná postsplenektomická sepsa) a vakcinácia proti opuzdreným baktériám.

Vyšetrenie

1) FAST ultrasonografia na lôžku ako prvý screening voľnej tekutiny. 2) Krvný obraz s hematokritom (sériovo), koagulácia, laktát, krížová skúška. 3) CT brucha s kontrastom u stabilného pacienta (AAST grade pečeň/slezina, aktívny extravazát). 4) RTG hrudníka a panvy podľa mechanizmu polytraumy. FAST hľadá voľnú tekutinu v štyroch oknách: Morisonov priestor (pečeň–oblička), Kollerov priestor (okolie sleziny), Douglasov priestor (panva) a perikard (vylúčenie tamponády).

Liečba

1) Konzervatívne (stabilný pacient, nízky AAST grade): pokoj, monitorovanie, sériové zobrazovanie, transfúzia podľa potreby. 2) Angioembolizácia pri aktívnom extravazáte u stabilného pacienta. 3) Nestabilita alebo vysoký grade: laparotómia — splenorafia alebo splenektómia; pečeň — hepatorafia, packing v rámci DCS s odloženou revíziou. 4) Po splenektómii: vakcinácia proti Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis a Haemophilus influenzae typu b (ideálne pred prepustením alebo podľa lokálneho protokolu); edukácia o včasnom užití antibiotík pri horúčke.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Čo je Kehrov príznak?

Что такое симптом Кехра?

2. Вопрос

Aké je prvé zobrazovacie vyšetrenie pri podozrení na hemoperitoneum?

Какое первое визуализирующее исследование при подозрении на гемоперитонеум?

3. Вопрос

Kedy indikujeme urgentnú laparotómiu namiesto konzervatívneho postupu?

Когда показана экстренная лапаротомия вместо консервативной тактики?

4. Вопрос

Aké je riziko po splenektómii a jeho prevencia?

Какой риск после спленэктомии и как его предотвратить?

5. Вопрос

Čo je dvojdobá (dvojfázová) ruptura sleziny?

Что такое двухэтапный (двухфазный) разрыв селезёнки?

6. Вопрос

Ktoré štyri okná vyšetruje FAST?

Какие четыре окна смотрит FAST?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Hemoperitoneum = krv v peritoneu, najčastejšie po tupom/penetrujúcom poranení pečene/sleziny (AAST pečeň I–VI, slezina I–V). Klinika: Bolesť v hypochondriu, Kehrov príznak, tachykardia/hypotenzia pri šoku. Chyták: dvojdobá ruptura sleziny (subkapsulárny hematóm → neskôr šok). Dg: FAST (4 okná: Morison, Koller, Douglas, perikard); sériový hematokrit; CT + AAST u stabilných. Liečba: Nestabilný → laparotómia/DCS; stabilný → observácia ± embolizácia; po splenektómii vakcinácia (OPSI).

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.