Poranenia pľúc a orgánov mediastína (trachea a bronchy, pažerák), syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS)

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Poranenia pľúc a mediastinálnych orgánov (trachea, bronchy, pažerák) vznikajú pri tupej alebo penetrujúcej hrudnej traume a ohrozujú dýchanie a obeh. Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS — acute respiratory distress syndrome) je akútne zápalové poškodenie pľúc: na RTG/CT sú zápalové tiene v oboch pľúcach a v krvi je málo kyslíka, pričom príčinou nie je zlyhanie ľavej komory (nie je to kardiogénny pľúcny edém). Berlínska definícia ARDS (jednoducho): 1) Začne sa do 1 týždňa od známej príčiny (trauma, sepsa, aspirácia a pod.). 2) Na obraze sú bilaterálne infiltráty (tiene v oboch pľúcach), ktoré nie sú vysvetliteľné len výpotkom, atelektázou alebo nádormi. 3) Edém nie je primárne zo srdcového zlyhania (vylúčiť kardiogénny edém). 4) Závažnosť podľa pomeru P/F: PaO2 (tlak kyslíka v arteriálnej krvi v mmHg) vydelený FiO2 (podiel kyslíka vo vdychovanom vzduchu, 0,21–1,0). Diagnóza ARDS pri P/F ≤300 mmHg, a to pri ventilácii s PEEP (pozitívny end-exspiračný tlak — „podpora na konci výdychu“, ktorá bráni zrúteniu alveol) ≥5 cm vodného stĺpca. — mierny: P/F 200–300; stredne ťažký: 100–200; ťažký: <100.

Etiológia

Kontúzia plúc pri tupej traume — typicky pri náhlom brzdení tela (napríklad náraz auta do prekážky: telo sa zastaví, pľúca a mediastínum zotrvačnosťou ešte pokračujú a narazia o hrudný kôš). Tracheobronchiálna ruptúra pri vysokoenergetickej traume, poranenie pažeráka pri penetrujúcej traume krku/hrudníka alebo iatrogénne (endoskopia). Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) vzniká sekundárne pri ťažkej traume, aspirácii, sepse, masívnej transfúzii, kontúzii plúc. Iatrogénne: pri bronchoskopii (biopsia, extrakcia cudzieho telesa) môže prasknúť trachea alebo hlavný bronchus; pri gastroskopii najčastejšie v mieste anatomickej slabosti na prechode hltanu do pažeráka — v Kiliánovom trojuholníku (Killianov trojuholník): to je zadná stena hypofaryngu medzi šikmými vláknami tyreofaryngeálnej časti dolného konstriktora hltanu a priečnymi vláknami m. cricopharyngeus (horný pažerákový zvierač). Tu chýba plná svalová vrstva, preto je stena tenká a ľahko sa perforuje pri zasúvaní endoskopu cez hltanový vchod (vstup do pažeráka za hrtanom, asi 15 cm od rezákov). Cez ten istý trojuholník môže vzniknúť aj Zenkerov divertikul. Perforácia tu hrozí bleskovou mediastinitídou.

Patogenéza

Priama mechanická sila poškodí alveolokapilárnu bariéru a spôsobí krvácanie a edém do alveol (kontúzia). Ruptúra trachey alebo bronchu spôsobí masívny pneumotorax alebo pneumomediastínum s únikom vzduchu; perforácia pažeráka vedie k mediastinitíde chemickým a bakteriálnym obsahom. Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) je difúzne alveolárne poškodenie so zvýšenou kapilárnou permeabilitou, tvorbou hyalínových membrán a poruchou surfaktantu; vzniká ťažká hypoxémia refraktérna na kyslík.

Klinický obraz

Kontúzia plúc – dyspnoe, hemoptýza, hypoxémia progredujúca v priebehu 24–48h. Tracheobronchiálna ruptúra – masívny podkožný emfyzém, pretrvávajúci veľký únik vzduchu z hrudného drénu, respiračné zlyhanie. Poranenie pažeráka – bolesť, mediastinálny emfyzém, sepsa (Mackler triáda pri spontánnej ruptúre). Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) – akútna hypoxémia, bilaterálne infiltráty, znížená pľúcna compliance, diagnostikovaná podľa Berlínskych kritérií. Po iatrogénnej perforácii dýchacích ciest: náhly podkožný emfyzém krku a tváre (koža pri pohmate krepituje), hemoptýza, tenzný pneumotorax. Po perforácii pažeráka: krutá bolesť za sternom, horúčka, emfyzém na krku a rýchla mediastinitída.

Taktika

1) Urgentne ABC: dýchacie cesty, oxygenácia/ventilácia, hrudná drenáž pri pneumotoraxe alebo hemotoraxe. 2) Podozrenie na tracheobronchiálnu ruptúru (masívny podkožný emfyzém, pretrvávajúci veľký air-leak) — urgentná bronchoskopia a chirurgická konzultácia. 3) Podozrenie na perforáciu pažeráka (mediastinitída, bolesti, febrility po traume/iatrogénii) — urgentná ezofagoskopia/kontrastné vyšetrenie. 4) Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) manažovať na jednotke intenzívnej starostlivosti s protektívnou ventiláciou a liečbou spúšťača (sepsa, aspirácia, trauma, pankreatitída).

Vyšetrenie

1) CT hrudníka s kontrastom (kontúzia, hemotorax, mediastinum, cievne poranenie). 2) Bronchoskopia pri suspekcii tracheobronchiálneho poranenia. 3) Kontrastná ezofagografia a/alebo ezofagoskopia pri poranení pažeráka. 4) Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS): arteriálne ABR — pomer P/F = PaO2/FiO2 (tlak kyslíka v arteriálnej krvi delený podielom kyslíka vo vdychovanej zmesi), RTG/CT s bilaterálnymi infiltrátmi, vylúčenie kardiogénneho edému (echo, BNP).

Liečba

1) Kontúzia pľúc: kyslík, analgézia, respiračná fyzioterapia; intubácia pri respiračnom zlyhaní. 2) Tracheobronchiálna ruptúra: chirurgická rekonštrukcia; dočasne selektívna intubácia/ventilácia podľa anatómie. 3) Perforácia pažeráka: pri včasnom záchyte primárna sutúra + drenáž mediastína + širokospektrálne antibiotiká; pri oneskorení často ezofagostómia/resekcia a odložená rekonštrukcia. 4) Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS): protektívna MV — dychový objem 6 ml/kg ideálnej telesnej hmotnosti, plató tlak <30 cmH2O, adekvátne PEEP; pronačná pozícia pri ťažkom ARDS (pomer PaO2/FiO2 <150 mmHg); konzervatívna tekutinová stratégia; liečba príčiny.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aká je triáda príznakov spontánnej ruptúry pažeráka?

Триада симптомов спонтанного разрыва пищевода?

2. Вопрос

Aký znak naznačuje tracheobronchiálnu ruptúru pri hrudnej drenáži?

Какой признак указывает на трахеобронхиальный разрыв при плевральном дренировании?

3. Вопрос

Podľa čoho sa diagnostikuje syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS)?

По каким критериям диагностируется синдром острого респираторного дистресса (ОРДС)?

4. Вопрос

Aká je základná ventilačná stratégia pri syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS)?

Какова основная стратегия вентиляции при синдроме острого респираторного дистресса (ОРДС)?

5. Вопрос

Aké iatrogénne poranenie hrozí pri bronchoskopii a gastroskopii?

Какое ятрогенное повреждение грозит при бронхоскопии и гастроскопии?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Traumatické poranenia pľúc/trachey/bronchov/pažeráka. ARDS (Berlín): ≤1 týždeň od príčiny + bilaterálne infiltráty + nie kardiogénny edém + PaO2/FiO2 ≤300 pri PEEP ≥5. Klinika: Kontúzia — dyspnoe/hemoptýza; tracheobronchiálna ruptúra — emfyzém + air-leak; pažerák — mediastinitída; ARDS — ťažká hypoxémia. Dg: CT; bronchoskopia; ezofagografia/ezofagoskopia; ABR — pomer PaO2/FiO2 (P/F). Liečba: Drenáž PNO/hemotoraxu; rekonštrukcia ruptúr; ARDS — TV 6 ml/kg, PEEP, pronácia, liečba príčiny.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.