Chronická pankreatitída. Akútna pankreatitída, Cysty a pseudocysty pankreasu. Nádory pankreasu a ich chirurgická liečba

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Akútna pankreatitída (AP) je akútny zápal pankreasu s autodeštrukciou parenchýmu aktivovanými proteázami; môže byť edematózna alebo nekrotizujúca. Chronická pankreatitída (CHP) je dlhodobý zápal s fibrózou, bolestivosťou a exokrinnou/endokrinnou insuficienciou. Pseudocysty sú ohraničené kolekcie pankreatickej šťavy bez epiteliálnej výstelky; pravé cysty majú epiteliálnu výstelku.

Etiológia

AP: žlčové konkrementy a alkohol (väčšina prípadov), ďalej hypertriglyceridémia (TAG často >11,3 mmol/l), hyperkalcémia, ERCP, lieky, trauma, infekcie, idiopatická. CHP: chronický alkoholizmus, idiopatická, genetická (mutácie génu serínovej proteázy 1 / trypsinogénu — gén katiónového trypsinogénu (PRSS1); CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), obštrukčná, autoimunitná. Pseudocysty vznikajú po AP/traume pri porušení vývodov. Nádory: duktálny adenokarcinóm (väčšina malígnych), IPMN, mucinózne/serózne cystické nádory, neuroendokrinné tumory.

Patogenéza

Predčasná aktivácia trypsinogénu v acinárnych bunkách spúšťa autodigesciu parenchýmu. Lokálny zápal sa môže rozšíriť do systémovej zápalovej odpovede organizmu, so sekvestráciou tekutiny do tretieho priestoru a hypovolémiou. Nekróza môže zostať sterilná alebo sa infikovať. Pri chronickej pankreatitíde opakované zápalové epizódy vedú k fibróze, kalcifikáciám, strikturám vývodov a exokrinnej/endokrinnej insuficiencii. Pseudocysta vzniká extravazáciou pankreatickej šťavy ohraničenou granuláciou a fibrózou bez epiteliálnej výstelky. Karcinóm pankreasu rastie lokálnou inváziou s perineurálnym šírením a skorými metastázami do pečene a lymfatík.

Klinický obraz

AP: náhla silná epigastrická bolesť s iradiáciou do chrbta, nauzea, vracanie, ileus; pri ťažkej forme môžu byť ekchymózy v bokoch (Grey-Turnerov príznak) alebo okolo pupka (Cullenov príznak). Diagnóza AP podľa Atlanta: aspoň 2 z 3 kritérií — typická bolesť, lipáza alebo amyláza >3× hornej referenčnej hodnoty, charakteristický nález na zobrazovaní. CHP: chronické bolesti, steatorea, chudnutie, diabetes. Pseudocysta: pretrvávajúca bolesť/plnosť po AP, hmatná masa, riziko infekcie/ruptúry/krvácania. Nádor: bezbolestný ikterus, chudnutie, bolesti, Courvoisierov príznak (hmatný nebolestivý žlčník pri obštrukcii distálneho choledochu). Red flags AP: orgánové zlyhanie, hypokalciémia, vysoké CRP, nekróza na CT.

Taktika

1) AP: hospitalizácia, agresívna i.v. hydratácia kryštaloidmi, analgézia, skorá enterálna výživa ak je tolerovaná. 2) ATB len pri dokázanej alebo vysoko suspektnej infekcii nekrózy — nie rutinná profylaxia. 3) Biliárna AP: skorá cholecystektómia po stabilizácii; urgentná ERCP pri cholangoitíde/biliárnej obštrukcii. 4) CHP: abstinencia, enzýmy, analgézia; endoskopická/chirurgická drenáž pri komplikáciách. 5) Pseudocysty: observácia ak asymptomatické; intervencia pri bolesti, infekcii alebo pretrvávajúcej veľkej kolekcii. 6) Rezekabilný karcinóm: onkochirurgická resekcia v centre; borderline/lokálne pokročilý — neoadjuvantná liečba podľa multidisciplinárneho tímu.

Vyšetrenie

1) Lipáza/amyláza, KO, CRP, ionty, Ca, urea/kreatinín, glykémia, TAG, pečeňové testy. 2) USG — litiáza žlčníka/ciest; CT s kontrastom pri ťažkom priebehu alebo neistote (nie nutne v prvých 24–48 h). 3) MRCP/EUS pri nejasnej etiológii; CHP: CT/MRCP, fekálna elastáza, HbA1c. 4) Nádor: CT/MRI staging, CA 19-9 (sérum karbohydrátový antigén 19-9), EUS ± biopsia; posúdenie resekability (cievna invázia). 5) Dif. dg.: perforovaný vred, mezenteriálna ischémia, AIM, cholecystitída, ileus.

Liečba

1) AP: podporná liečba je základ; pri infikovanej nekróze so sepsou — step-up (perkutánna/endoskopická drenáž, následne nekrektómia). 2) CHP: pankreatické enzýmy k jedlu + PPI; Puestow/Frey/Whipple podľa anatómie a centra. 3) Pseudocysty: preferovaná endoskopická transmuralna drenáž; perkutánna alebo chirurgická cystojejunostómia podľa indikácie. 4) Nádory: Whipple (pankreatoduodenektómia) pre nádory hlavy; distálna pankreatektómia ± splenektómia pre telo/chvost; totálna pankreatektómia výnimočne; paliácia (biliárny stent, gastroenterálna bypass) pri irresekabilite. 5) Komplikácie AP: akútny respiračný distress syndróm (ARDS), akútne poškodenie obličiek, krvácanie, multiorgánové zlyhanie (MOF) — orgánová podpora.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aké sú dve najčastejšie príčiny akútnej pankreatitídy?

Две самые частые причины острого панкреатита?

2. Вопрос

Kedy podávať antibiotická pri AP?

Когда давать АБ при Профилактика остеопороза?

3. Вопрос

Čím sa líši pseudocysta od pravej cysty?

Чем псевдокиста отличается от истинной кисты?

4. Вопрос

Aká je základná liečba CHP exokrinnej insuficiencie?

База лечения экзокринной недостаточности при Хронический панкреатит?

5. Вопрос

Čo je operácia podľa Puestowa a kedy drenovať pseudocystu?

Что такое операция Пьюстоу и когда дренировать псевдокисту?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: AP = akútny zápal s autodigesciou; CHP = chronický zápal s fibrózou/insuficienciou; pseudocysta bez epitelu; nádory — hlavne duktálny karcinóm. Klinika: AP — epigastrická bolesť do chrbta, lipáza >3×; CHP — bolesť, steatorea, DM; nádor — ikterus, chudnutie. Dg: Laboratórium + USG/CT; nádor — staging CT/MRI, CA 19-9, EUS. Liečba: AP — infúzie, enterálna výživa, ATB len pri infekcii nekrózy; nádor — resekcia (Whipple/distálna) alebo paliácia.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.