Cholecystolitiáza, Chirurgické výkony na žlčových cestách. Hydrops, empyém žlčníka

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Cholecystolitiáza je prítomnosť konkrementov v žlčníku (cholesterolové alebo pigmentové). Hydrops žlčníka vzniká pri obštrukcii ductus cysticus s hromadením sterilnej hlienovitej tekutiny; empyém pri sekundárnej bakteriálnej infekcii s hnisavým obsahom. Chirurgia žlčových ciest zahŕňa cholecystektómiu a výkony na spoločnom žlčovode.

Etiológia

1. Cholesterolové kamene: rizikové faktory podľa klasického pravidla „5 F“ — Female (žena), Fat (obezita), Fertile (plodný vek / gravidita), Forty (vek okolo 40 a viac), Fair (svetlý fototyp, blondína); ďalej rýchly úbytok hmotnosti a parenterálna výživa. 2. Pigmentové kamene: hemolýza, cirhóza, infekcie žlčových ciest. 3. Hydrops/empyém: impaktácia konkrementu v ductus cysticus (± superinfekcia).

Patogenéza

Presýtenie žlče cholesterolom alebo bilirubínom vedie k nukleácii kryštálov a rastu kameňov pri stáze v žlčníku. Ak konkrement uviazne v ductus cysticus, žlčník sa sterilne distenduje hlienom — vzniká hydrops. Pri bakteriálnej superinfekcii sa obsah mení na hnis (empyém) s rizikom gangrény, perforácie a peritonitídy. Mirizziho syndróm je zvláštna komplikácia cholecystolitiázy: veľký konkrement v krčku žlčníka alebo v ductus cysticus zvonka utláča spoločný pečeňový / spoločný žlčovod (nie je to kameň vo vnútri ductus choledochus). Preto vzniká obštrukčný ikterus, hoci hlavný kameň „sedí“ ešte v žlčníku alebo v cystickom vývode. Pri dlhom tlaku môže stena erodovať a vytvoriť fistulu medzi žlčníkom a žlčovodom (klasifikácia Csendes I–IV: I — len vonkajšia kompresia bez fistuly; II–IV — fistula so stále väčším poškodením obvodu žlčovodu).

Klinický obraz

1. Asymptomatická cholecystolitiáza — náhodný nález. 2. Symptomatická: biliárna kolika po tučnom jedle — bolesť v pravom hypochondriu s iradiáciou do lopatky, nauzea. 3. Hydrops: hmatateľný nebolestivý/minimálne bolestivý útvar v pravom hypochondriu, bez horúčky. 4. Empyém: horúčka, leukocytóza, silná bolesť, Murphy (+), riziko sepsy a perforácie. 5. Mirizziho syndróm: obštrukčný ikterus (± cholangoitída) pri vonkajšom útlaku žlčovodu kameňom v krčku / ductus cysticus — treba odlíšiť od choledocholitiázy.

Taktika

1. Asymptomatická cholecystolitiáza — observácia (výnimky podľa protokolu: porcelánový žlčník, veľké kamene, plánovaná bariatrická OP a i.). 2. Symptomatická — elektívna laparoskopická cholecystektómia (LCHE). 3. Hydrops a empyém — urgentná hospitalizácia, NPO, i.v. tekutiny, ATB, včasná cholecystektómia (ideálne do 72 h / index admission). 4. Vysoké operačné riziko — perkutánna cholecystostómia + ATB, plánovaná LCHE neskôr. 5. Susp. choledocholitiáza / cholangoitída — endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) pred alebo v rámci stagingu pred LCHE.

Vyšetrenie

1. USG brucha — metóda voľby: kamene (akustický tieň), hrúbka steny, distenzia žlčníka, pericholecystická tekutina. 2. KO, CRP, bilirubín, ALP/GGT — vylúčenie choledocholitiázy / cholestázy. 3. MRCP (magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia) pri podozrení na obštrukciu žlčových ciest. 4. HIDA (hepatobiliary iminodiacetic acid scan) pri neistej akútnej cholecystitíde / obštrukcii d. cysticus. 5. ERCP — diagnosticko-terapeutická pri choledocholitiáze; pri malignom iktere vylúčiť cholangiokarcinóm.

Liečba

1. LCHE — zlatý štandard symptomatickej cholecystolitiázy; pri empyéme/gangréne konverzia na otvorenú OP podľa nálezu (critical view of safety). 2. ATB pri infekčných komplikáciách: ceftriaxón 1–2 g i.v. 1×/deň + metronidazol 500 mg i.v. každých 8 h (alebo piperacilín/tazobaktám 4,5 g i.v. každých 6–8 h) podľa protokolu. 3. Choledocholitiáza: ERCP so sfinkterotómiou ± extrakcia kameňa pred/po LCHE; alternatíva — laparoskopická / otvorená explorácia DHC. 4. Mirizziho syndróm: cholecystektómia; pri type I často stačí odstrániť žlčník a uvoľniť útlak; pri fistule (typy II–IV) podľa rozsahu poškodenia žlčovodu — rekonštrukcia ductus choledochus alebo biliodigestívna anastomóza. 5. Pooperačne: sledovanie na reziduálny konkrement a biliárny leak (bolesť, ikterus, stúpa bilirubín).

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je zlatý štandard liečby symptomatickej cholecystolitiázy?

Золотой стандарт лечения симптоматического холецистолитиаза?

2. Вопрос

Aký je rozdiel medzi hydropsom a empyémom žlčníka?

Разница между водянкой и эмпиемой желчного пузыря?

3. Вопрос

Kedy zvoliť perkutánnu cholecystostómiu?

Когда выбрать чрескожную холецистостомию?

4. Вопрос

Aké je pravidlo „5 F“ rizikových faktorov cholesterolových kameňov?

Что означает правило «5 F» факторов риска холестериновых камней?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Cholecystolitiáza je prítomnosť konkrementov v žlčníku (cholesterolové alebo pigmentové). Hydrops žlčníka vzniká pri obštrukcii ductus cysticus s hromadením sterilnej hlienovitej tekutiny; empyém pri sekundárnej bakteriálnej infekcii s hnisavým obsahom. Klinika: 1. Asymptomatická cholecystolitiáza — náhodný nález. 2. Symptomatická: biliárna kolika po tučnom jedle — bolesť v pravom hypochondriu s iradiáciou do lopatky, nauzea. 3. Hydrops: hmatateľný nebolestivý/minimálne bolestivý útvar v pravom hypochondriu, bez horúčky. 4. Empyém: horúčka, leukocytóza, silná bolesť, Murphy (+), riziko sepsy a perforácie. 5. Mirizziho syndróm: obštrukčný ikterus (± cholangoitída) pri vonkajšom útlaku žlčovodu kameňom v krčku/ductus cysticus. Dg: 1. USG brucha — metóda voľby: kamene (akustický tieň), hrúbka steny, distenzia žlčníka, pericholecystická tekutina. 2. KO, CRP, bilirubín, ALP/GGT — vylúčenie choledocholitiázy / cholestázy. 3. MRCP (magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia) pri podozrení na obštrukciu žlčových ciest. 4. HIDA (hepatobiliary iminodiacetic acid scan) pri neistej akútnej cholecystitíde / obštrukcii d. cysticus. Liečba: 1. LCHE — zlatý štandard symptomatickej cholecystolitiázy; pri empyéme/gangréne konverzia na otvorenú OP podľa nálezu (critical view of safety). 2. ATB pri infekčných komplikáciách: ceftriaxón 1–2 g i.v. 1×/deň + metronidazol 500 mg i.v. každých 8 h (alebo piperacilín/tazobaktám 4,5 g i.v. každých 6–8 h) podľa protokolu. 3. Choledocholitiáza: ERCP so sfinkterotómiou ± extrakcia kameňa pred/po LCHE; alternatíva — laparoskopická / otvorená explorácia DHC. 4. Mirizziho syndróm: cholecystektómia; pri fistule (II–IV) — rekonštrukcia DHC alebo biliodigestívna anastomóza.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.