Vojnové poranenia a ich zvláštnosti – klasické, atómové, chemické, biologické

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Vojnové poranenia sú ťažké, často mnohopočetné a znečistené poranenia od strelných, výbušných, chemických, biologických alebo jadrových zbraní. Od civilnej traumatológie sa líšia vysokým rizikom infekcie, kontaminácie a potrebou triáže — rozdelenia ranených podľa toho, koho treba ošetriť skôr.

Etiológia

1. Klasické zbrane: strelné, úlomkové, bodné a sečné. 2. Jadrové (atómové) zbrane pôsobia naraz teplom, tlakovou vlnou výbuchu a žiarením. 3. Chemické zbrane: — nervovoparalytické: sarín (plyn) a VX (persistujúca kvapalina, ktorá dlho ostáva na povrchoch a je silne toxická aj cez kožu); — dusivé: chlór, fosgén; — kožnožíravé (pľuzgierotvorné): yperit (horčičný plyn). 4. Biologické zbrane: patogény a toxíny (antrax, botulotoxín a iné).

Patogenéza

Pri strelnom alebo úlomkovom poranení strela alebo úlomok vytvorí v tkanive dočasnú dutinu (kavitáciu). Tkanivo okolo kanála odumiera ďaleko od samotnej stopy strely a do rany sa dostávajú odev, zem a cudzie telesá — preto je vysoké riziko hnisania a anaeróbnej infekcie. Pri jadrovom výbuchu ide o kombináciu mechanického poškodenia, popálenín a radiačného poškodenia DNA a kostnej drene (akútna radiačná choroba). Nervovoparalytické látky (sarín, VX) blokujú enzým acetylcholínesterázu, takže sa acetylcholín hromadí na synapsách a vzniká obraz „prebytku parasympatiku“. Dusivé látky poškodzujú alveoly a pľúcnu bariéru. Yperit spôsobuje nekrózu kože a slizníc. Biologické agensy vyvolávajú infekciu alebo intoxikáciu s latenciou hodín až dní.

Klinický obraz

1. Klasické vojnové poranenie: polytrauma — prenikajúce aj tupé rany, popáleniny, rany znečistené zemou a odevom. 2. Jadrové poranenie: skoro — popáleniny, poranenie tlakovou vlnou výbuchu (roztrhnutie bubienkov, poranenie pľúc a dutých orgánov, traumatický šok), krvácanie; neskôr — akútna radiačná choroba (nauzea, pokles leukocytov, vypadávanie vlasov, krvácanie) podľa dávky žiarenia. 3. Nervovoparalytické látky (sarín, VX): úzka zrenica (mióza), silné slinenie a slzenie, časté močenie a stolica, zvracanie, hnačka, kašeľ s hustým bronchiálnym sekrétom, bronchospazmus, zášklby svalov, kŕče, až zástava dýchania. V učebniciach sa to niekedy skracuje ako SLUDGE/DUMBELS — ide len o anglickú skratku týchto cholinergných príznakov, nie o samostatnú diagnózu. 4. Dusivé látky: kašeľ, dýchavica, pľúcny edém. 5. Biologické: horúčka a systémové príznaky s oneskorením dní; riziko nákazy ošetrujúceho personálu. 6. Klasické strelné poranenie (komisia chce počuť presné názvy): vstrel (aditus — miesto vniku, menší), potom strelný kanál (canalis — zóna nekrózy okolo dráhy strely), potom výstrel (exitus — väčší, roztrhaný). Typy rán: priestrel (vstrel + kanál + výstrel), zástrel (projektil ostáva v tele), nástrel (povrchová ryha bez vstupu do hĺbky). Blast: primárny (tlaková vlna — bubienok, pľúca, črevo), sekundárny (črepiny), terciárny (odhodenie tela).

Taktika

1. Najprv triáž: ranených rozdeliť podľa naliehavosti. T1 — okamžitá pomoc (ohrozený život, ale má šancu). T2 — odložená operácia (môže počkať hodiny). T3 — ľahké poranenia (samostatne alebo neskôr). T4 — ťažké poranenia s mizivou šancou na prežitie pri obmedzených zdrojoch (očakávaná / paliatívna starostlivosť). 2. Pri chemickom alebo radiačnom riziku najprv vyzliecť a umyť ranenca (dekontaminácia), až potom vnútorná ošetrovňa — inak sa otrávi personál. 3. Pri ťažkom krvácaní a šoku: najprv zastaviť krvácanie a zabezpečiť dýchanie a obeh (princíp Advanced Trauma Life Support (ATLS): dýchacie cesty (A), dýchanie (B), obeh (C), neurologický status (D), kompletné vyšetrenie (E). 4. Pri masívnej polytraume sa nerobí hneď definitívna veľká operácia: najprv krátky zákrok na zastavenie krvácania a znečistenia dutiny (damage control surgery), potom stabilizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti a plánovaná druhá operácia. 5. Vojnovú ranu po širokom vyčistení nezošívať hneď — uzáver až neskôr, keď je rana čistá.

Vyšetrenie

1. Klinické ABCDE: hľadať ohrozenie dýchania, masívne krvácanie, tenzný pneumotorax, brušné krvácanie. 2. RTG / CT na úlomky a vnútorné poranenia, keď je pacient stabilný. 3. Krvný obraz s diferenciálom (pri radiácii skoro klesajú lymfocyty/leukocyty); dozimetria pri podozrení na ožiarenie. 4. Pri chemickom/biologickom podozrení — identifikácia agensu podľa dostupnosti laboratória; pri biologickom riziku izolácia.

Liečba

1. Ťažká polytrauma: krátka operácia na zastavenie krvácania a kontaminácie, dočasné uzavretie dutiny podľa potreby; ďalej jednotka intenzívnej starostlivosti; neskôr plánovaná rekonštrukcia. 2. Rana: opakované široké vyčistenie odumretého tkaniva a cudzích telies; skoré i.v. antibiotiká so spektrom aj na anaeróby (konkrétny režim podľa poľného/nemocničného štandardu); definitívny uzáver až neskôr. 3. Otráva sarínom/VX: atropín — opakovať dávky (napr. od 2 mg i.v. alebo i.m.) dovtedy, kým ustúpi bronchálna sekrécia a bradykardia; pridať pralidoxím (obnoví acetylcholínesterázu); pri kŕčoch diazepam. 4. Akútna radiačná choroba: podpora (tekutiny, infekcie, krvné produkty); pri ťažkom poškodení drene — rastové faktory alebo transplantácia kostnej drene podľa dávky. 5. Biologické: izolácia; špecifické antibiotiká, antivirotiká alebo antitoxín podľa pôvodcu.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je princíp triáže vo vojnovej chirurgii?

Каков принцип триажа в военной хирургии?

2. Вопрос

Prečo sa vojnové rany primárne neuzatvárajú?

Почему военные раны первично не закрывают?

3. Вопрос

Aké je antidotum pri otrave nervovoparalytickými látkami (sarín, VX)?

Какой антидот при отравлении нервно-паралитическими веществами (зарин, VX)?

4. Вопрос

Čo znamená damage control surgery pri ťažkej polytraume?

Что значит damage control surgery при тяжёлой политравме?

5. Вопрос

Ako sa delia klasické strelné rany podľa mechanizmu strely?

Как делят классические огнестрельные раны по механизму пули?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Ťažké, často mnohopočetné a znečistené poranenia od vojenských zbraní; potrebná triáž. Klinika: Polytrauma + kontaminácia. Strelné: vstrel/kanál/výstrel; priestrel, zástrel, nástrel. Blast I–III. Jadrové: popáleniny + tlaková vlna + neskôr radiačná choroba. Nervové (sarín/VX): mióza, slinenie, hnačka, bronchálna sekrécia, kŕče (SLUDGE = skratka týchto príznakov). Dusivé: pľúcny edém. Biologické: oneskorená horúčka. Dg: ABCDE; RTG/CT; KO (± dozimetria); izolácia pri biológii. Liečba: Triáž T1–T4; dekontaminácia; damage control (krátka operácia → jednotka intenzívnej starostlivosti → reoperácia); odložený uzáver rany + antibiotiká; sarín/VX — atropín + pralidoxím ± diazepam.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.