Akútna a subakútna cholecystitída

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Akútna cholecystitída je akútny zápal steny žlčníka. Najčastejšou príčinou je cholecystolitiáza s obštrukciou ductus cysticus (cystického vývodu) konkrementom; subakútna forma má predĺžený, menej dramatický priebeh. Pre túto príčinu je akútna cholecystitída častým zdrojom bolesti v pravom podrebrí a zároveň indikáciou k včasnej cholecystektómii (ideálne do 72 hodín od začiatku ťažkostí).

Etiológia

1) Kalkulózna forma (viac než 90 % prípadov): v ductus cysticus uviazne konkrement a uzatvorí odtok žlče zo žlčníka. 2) Akalkulózna (bezkonkrementová) forma: v žlčníku nie je kameň. Vzniká u ťažko chorých pacientov (polytrauma, sepsa, popáleniny, dlhodobá totálna parenterálna výživa), keď je stena žlčníka zle prekrvená a ľahko sa v nej rozvinie zápal až nekróza. 3) Časté patogény pri infekcii: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus a anaeróby. 4) Rizikové faktory žlčníkových kameňov — klasické pravidlo „5 F“ (z angličtiny): Female (žena), Fat (obezita), Fertile (plodný vek / gravidita alebo viaceré tehotenstvá), Forty (vek okolo 40 a viac), Fair (svetlý fototyp; v praxi sa spomína najmä v anglosaských učebniciach). Ďalšie riziká: rýchle chudnutie a hemolytické stavy (pigmentové kamene).

Patogenéza

Pri kalkulóznej forme uviazne konkrement v ductus cysticus a uzavrie odtok žlče. V žlčníku stúpa tlak, stena sa edematózne zmení a ischemizuje, čím sa oslabí bariéra proti bakteriám; nasleduje bakteriálna invázia a akútny zápal. Ak zápal progreduje, môže vzniknúť empyém (hnis v žlčníku), gangréna steny, perforácia, pericholecystický absces alebo biliárna peritonitis. Pri dlhodobej obštrukcii bez silnej infekcie sa žlčník môže naplniť čírym obsahom — hydrops. Mirizziho syndróm vzniká, keď konkrement v krčku žlčníka alebo v ductus cysticus zvonka utláča spoločný žlčovod (ductus choledochus / ductus hepaticus communis) a spôsobí ikterus. Závažnosť sa hodnotí podľa Tokyo Guidelines (TG18): Grade I — mierny priebeh; Grade II — stredný (napríklad leukocytóza >18×10⁹/l, hmatateľný žlčník, trvanie ťažkostí >72 h alebo výrazné lokálne zmeny); Grade III — ťažký priebeh s orgánovou dysfunkciou.

Klinický obraz

1) Bolesť v pravom podrebrí s vyžarovaním do lopatky alebo pravého ramena, nauzea, vracanie a horúčka. 2) Murphyho príznak: pri hlbokom nádychu a súčasnej palpácií pod pravým rebrovým oblúkom pacient náhle zastaví nádych pre bolesť. Pod pravým oblúkom je bolestivosť a svalová rezistencia; môže byť ľahká žltačka (subikterus). 3) V laboratóriu: leukocytóza, zvýšený C-reaktívny proteín (CRP); mierne zvýšené GGT, alkalická fosfatáza a bilirubín. 4) Subakútny priebeh: opakované bolesti, subfebrilita, menej výrazná peritoneálna reakcia. 5) Varovné znaky: peritonitída, sepsa alebo výrazná žltačka — treba myslieť na choledocholitiázu alebo akútnu cholangoitídu (Charcotova triáda: bolesť + žltačka + horúčka).

Taktika

1. Hospitalizácia, NPO (nil per os — nič perorálne), i.v. tekutiny, analgézia (NSAID / spazmolytiká podľa stavu). 2. Empirická antibiotická liečba pokrývajúca gramnegatívne baktérie a anaeróby. 3. Včasná laparoskopická cholecystektómia (LCHE) — ideálne do 72 h od začiatku ťažkostí (v rámci tej istej hospitalizácie). 4. Pri ťažkom priebehu podľa Tokyo Guidelines 2018 (TG18) — Grade III, teda ťažká akútna cholecystitída s orgánovou dysfunkciou (napr. kardiovaskulárnou, respiračnou alebo renálnou) — alebo pri inom vysokom operačnom riziku: perkutánna cholecystostómia (drenáž žlčníka cez kožu) plus antibiotiká; plánovaná laparoskopická cholecystektómia neskôr, po stabilizácii. 5. Pri susp. cholangoitíde: urgentná ERCP (endoskopická retrograde cholangiopankreatikografia) + ATB.

Vyšetrenie

1) Laboratórne: krvný obraz, C-reaktívny proteín, pečeňové testy, bilirubín; amyláza alebo lipáza na vylúčenie pankreatitídy. 2) Prvou voľbou je ultrasonografia: hľadáme zhrubnutie steny žlčníka (>3–4 mm), konkrementy, pericholecystickú tekutinu a sonografický Murphyho príznak. 3) Pri nejasnom klinickom alebo sonografickom obraze doplníme počítačovú tomografiu alebo magnetickú rezonančnú cholangiopankreatikografiu (MRCP). 4) V diferenciálnej diagnostike treba odlíšiť biliárnu koliku bez zápalu, hepatitídu, pankreatitídu, apendicitídu, pyelonefritídu, vredovú chorobu a pravostrannú pneumóniu.

Liečba

1. Empirická ATB (príklad): ceftriaxón 1–2 g i.v. 1×/deň + metronidazol 500 mg i.v. každých 8 h; alebo piperacilín/tazobaktám 4,5 g i.v. každých 6–8 h podľa lokálneho protokolu a závažnosti. 2. LCHE po stabilizácii; konverzia na otvorenú pri ťažkých zrastoch / neistote anatómie Calotovho trojuholníka (critical view of safety). 3. Empyém / gangréna / perforácia — urgentná operácia. 4. Po cholecystostómii — plánovaná LCHE po ústupe zápalu. 5. Komplikácie: biliárna fistula, poranenie spoločného žlčovodu (ductus choledochus), absces, postcholecystektomický syndróm. Dočasne diéta s nízkym tukom; kontrola pri iktere/horúčke.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Čo je najčastejšia príčina akútnej cholecystitídy?

Самая частая причина острого холецистита?

2. Вопрос

Aký je klasický klinický príznak?

Классический клинический признак?

3. Вопрос

Kedy ideálne operovať akútnu cholecystitídu?

Когда лучше оперировать острый холецистит?

4. Вопрос

Čo je Charcotova triáda a na čo upozorňuje?

Что такое триада Шарко и на что указывает?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Akútna cholecystitída = zápal steny žlčníka, najčastejšie pre konkrement v ductus cysticus. Preto je častou príčinou bolesti pravého podrebría a indikáciou k včasnej cholecystektómii (do 72 h). Klinika: 1. Bolesť v pravom podrebrí s iradiáciou do lopatky/ramena, nauzea, vracanie, febrility. 2. Murphyho príznak: zástava nádychu pri palpácií pravého podrebría; bolestivosť pod oblúkom; môže byť ľahká žltačka. 3. Leukocytóza, ↑ CRP, mierne ↑ GGT/ALP/bilirubín. 4. Subakútna: opakované bolesti, subfebrility, menej výrazná peritoneálna reakcia. 5. Red flags: peritonitída, sepsa, vysoký ikterus — susp. choledocholitiáza/cholangoitída (Charcotova triáda: bolesť + ikterus + horúčka). Dg: KO, CRP, pečeňové testy, bilirubín, amyláza/lipáza. USG prvá voľba (stená >3–4 mm, konkrementy, tekutina, sonografický Murphy). Pri nejasnom obraze CT alebo MRCP. Dif. dg.: kolika bez zápalu, hepatitída, pankreatitída, apendicitída, pyelonefritída, vred, pravostranná pneumónia. Liečba: 1. Empirická ATB (príklad): ceftriaxón 1–2 g i.v. 1×/deň + metronidazol 500 mg i.v. každých 8 h; alebo piperacilín/tazobaktám 4,5 g i.v. každých 6–8 h podľa lokálneho protokolu a závažnosti. 2. LCHE po stabilizácii; konverzia na otvorenú pri ťažkých zrastoch / neistote anatómie Calotovho trojuholníka (critical view of safety). 3. Empyém / gangréna / perforácia — urgentná operácia. 4. Po cholecystostómii — plánovaná LCHE po ústupe zápalu.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.