Diferenciálna diagnostika exantémov

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Exantém je kožná vyrážka, ktorá sprevádza ochorenie (najčastejšie infekciu). U detí majú exantémy rôzny pôvod: vírusový, bakteriálny, alergický alebo vaskulitický. Pri diferenciálnej diagnostike najprv opíšeme typ vyrážky: makulopapulózna (ploché a mierne vystúpené škvrny), vezikulárna (pľuzgieriky s tekutinou), petechiálna/purpurická (bodkové alebo plošné krvácania do kože, ktoré nemiznú pod tlakom) alebo urtikariálna (svrbivé žihľavkové pupence). Potom pripojíme sprievodné príznaky (horúčka, kašeľ, lymfadenopatia, postihnutie slizníc) a časový priebeh (kedy vyrážka prišla voči horúčke, ako sa šíri). Tento postup odlíši bežné vírusové choroby od život ohrozujúcich stavov — najmä meningokokémie a Stevensovho-Johnsonovho syndrómu.

Etiológia

1) Vírusové exantémy („detské choroby“): morbilli (osýpky), rubeola, varicella, exanthema subitum (šiesta choroba; HHV-6 — human herpesvirus 6 / ľudský herpesvírus 6), erythema infectiosum (piata choroba; parvovírus B19), enterovírusy (syndróm ruka–noha–ústa). 2) Bakteriálne: scarlatína (Streptococcus pyogenes), meningokokémia (Neisseria meningitidis — petechiálny/purpurický, urgentný stav), SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome / stafylokokový syndróm opařenej kože). 3) Alergické / imunitne podmienené: urtikária, IgA vaskulitída (Henochova–Schönleinova purpura), Kawasakiho choroba, Stevensov-Johnsonov syndróm / TEN (toxic epidermal necrolysis / toxická epidermálna nekrolýza) — liekové reakcie.

Patogenéza

Vírusové exantémy: priama replikácia vírusu v koži alebo imunitne sprostredkovaná reakcia (imunokomplexy, T-bunková odpoveď) po virémii. Petechiálno-purpurové exantémy: extravazácia erytrocytov z poškodených ciev — trombocytopénia/koagulopatia alebo vaskulitída. Meningokoková sepsa: endotoxín poškodí endotel a spustí diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu, čo vyúsťuje do purpura fulminans. IgA-vaskulitída: imunokomplexové poškodenie steny malých ciev (leukocytoklastická vaskulitída).

Klinický obraz

1) Morbilli: kašeľ, koryza, konjunktivitída; Koplikove skvrny (belavé na bukálnej sliznici); potom zostupný makulopapulózny exantém (tvár — trup — končatiny). 2) Rubeola: mierny priebeh, retroaurikulárna / okcipitálna lymfadenopatia; exantém krátky. 3) Varicella: pruritické vezikuly v rôznych štádiách súčasne („hviezdna obloha“). 4) Erythema infectiosum: „vyplieskaná“ tvár, potom retikulárny/lace-like exantém na končatinách. 5) Exanthema subitum: vysoká horúčka 3–4 dni u dojčaťa — po poklese teploty makulopapulózny exantém. 6) Scarlatína: jahodový jazyk, šmirgľová vyrážka, Pastiaov príznak (zvýraznenie v kožných záhyboch), deskvamácia dlaní/chodidiel. 7) Meningokokémia: rýchlo progredujúci petechiálny/purpurický exantém nemiznúci pod tlakom (glass test) + horúčka a zhoršujúci sa celkový stav — urgentný stav. 8) Stevensov-Johnsonov syndróm: mukokutánne lézie, erózie ≥2 slizníc, odlupovanie epidermy.

Taktika

1) Okamžite rozpoznať red flags: petechiálny/purpurický exantém + horúčka + zhoršujúci sa stav — suspekcia meningokokémie — hospitalizácia a empirická antibiotická liečba bez čakania na kultúru. 2) Mukokutánne postihnutie s pľuzgiermi/odlupovaním (Stevensov-Johnsonov syndróm / TEN) — dermatologická urgencia, JIS/popáleninové centrum. 3) Väčšina vírusových exantémov — symptomatická liečba + izolácia podľa infekčnosti. 4) Scarlatína — antibiotická liečba (prevencia komplikácií / reumatickej horúčky). 5) Glass test: ak vyrážka nemizne pod tlakom sklíčka — petéchie/purpura (nie jednoduchý erytém).

Vyšetrenie

1) Glass test (petechie nemiznúce pod tlakom). 2) KO s diferenciálom a trombocytmi; CRP; prokalcitonín. 3) Pri suspekcii diseminovaná intravascularná koagulácia (DIC): koagulácia (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimér). 4) Pri suspekcii meningokokémie: hemokultúra (± likvor podľa stavu) — odbery pred antibiotikami, ak neoneskorujú liečbu. 5) Sérológia / polymerázová reťazová reakcia (PCR) podľa suspektného vírusu. 6) Kožná biopsia pri nejasnej diagnóze alebo suspekcii vaskulitídy.

Liečba

1) Vírusové exantémy: symptomaticky — paracetamol 10–15 mg/kg p.o./rektálne každých 6–8 h (max 60 mg/kg/deň) alebo ibuprofen 5–10 mg/kg p.o. každých 6–8 h; hydratácia; izolácia. 2) Meningokokémia (suspekcia): okamžite empiricky ceftriaxón 100 mg/kg i.v. (jednorazovo, max 4 g) ešte pred transportom (± penicilín G podľa protokolu); podpora šoku (kryštaloidy, vazopresory). 3) Scarlatína: amoxicilín 50 mg/kg/deň p.o. rozdelené na 2–3 dávky, 10 dní (alebo penicilín V podľa protokolu). 4) Stevensov-Johnsonov syndróm / TEN: okamžité vysadenie suspektného lieku; podporná starostlivosť ako pri popáleninách; JIS/popáleninové centrum. 5) IgA vaskulitída: symptomaticky; sledovanie renálnej funkcie a moču.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký exantém je urgentným stavom vyžadujúcim okamžitú antibiotickú liečbu?

Какая экзантема является неотложным состоянием, требующим немедленной антибиотикотерапии?

2. Вопрос

Ako sa testuje, či exantém je petechiálny/purpurický?

Как проверяется, является ли экзантема петехиально-пурпурной?

3. Вопрос

Aké sú Koplikove skvrny a pri akom ochorení sa vyskytujú?

Что такое пятна Коплика и при каком заболевании встречаются?

4. Вопрос

Aký je prvý krok pri suspekcii Stevensovho-Johnsonovho syndrómu?

Какой первый шаг при подозрении на синдром Стивенса–Джонсона?

5. Вопрос

Aké sú Filatovov príznak a Pastiaove línie a pri čom sa vyskytujú?

Что такое симптом Филатова и линии Пастиа и при чём встречаются?

6. Вопрос

Ako spoznáte exanthema subitum (šiestu chorobu)?

Как распознать внезапную экзантему (шестую болезнь)?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Exantém je kožná vyrážka pri ochorení. Diferenciálna diagnostika začína typom vyrážky (makulopapulózna, vezikulárna, petechiálna/purpurická, urtikariálna), sprievodnými príznakmi a časovým priebehom. Cieľ: oddeliť bežné vírusové choroby od život ohrozujúcich stavov (meningokokémia, Stevensov-Johnsonov syndróm / TEN). Klinika: Osýpky — kašeľ, koryza, konjunktivitída, Koplikove škvrny, zostupný makulopapulózny exantém. Rubeola — mierna, retroaurikulárna lymfadenopatia. Varicella — pľuzgieriky v rôznych štádiách súčasne („hviezdna obloha“). Erythema infectiosum — „vyplieskaná“ tvár; exanthema subitum — vyrážka až po poklese horúčky. Scarlatína — jahodový jazyk, šmirgľová vyrážka, Pastiaov príznak. Meningokokémia — rýchlo progredujúce petéchie/purpura nemiznúce pod tlakom + horúčka a zhoršenie. Stevensov-Johnsonov syndróm — erózie ≥2 slizníc, odlupovanie epidermy. Dg: Glass test; KO, CRP/prokalcitonín; pri DIC koagulácia; hemokultúra pred antibiotikami (ak neoneskorí liečbu); sérológia/PCR podľa suspektného vírusu. Liečba: Vírusové — paracetamol 10–15 mg/kg každých 6–8 h (max 60 mg/kg/deň) alebo ibuprofen 5–10 mg/kg; izolácia. Suspekcia meningokokémie — okamžite ceftriaxón 100 mg/kg i.v. (max 4 g) ešte pred transportom. Scarlatína — amoxicilín 50 mg/kg/deň p.o. 10 dní. Stevensov-Johnsonov syndróm / TEN — vysadiť liek, JIS/popáleninové centrum.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.