Diferenciálna diagnostika porúch vedomia, Glasgowská stupnica kómy

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Poruchy vedomia u detí sú stavy so zníženou úrovňou bdelosti alebo obsahu vedomia — od somnolencie cez sopor až po kómu. Glasgowská stupnica kómy (GCS — Glasgow Coma Scale; u dojčiat/batoliat pediatrická/modifikovaná verzia) je štandardizovaný nástroj na objektívne hodnotenie hĺbky poruchy vedomia (súčet 3–15) a sledovanie dynamiky v čase.

Etiológia

Mnemotechnika AEIOU-TIPS: 1) A — alkohol/toxíny; 2) E — epilepsia (postiktálny stav, nekonvulzívny status); 3) I — inzulín / hypo- a hyperglykémia; 4) O — opiáty a iné otravy; 5) U — uremia a metabolické (elektrolyty, pečeňové zlyhanie, hyperamonémia); 6) T — trauma; 7) I — infekcia (meningitída, encefalitída, sepsa); 8) P — psychiatrické; 9) S — shock/cievne (krvácanie, trombóza, mŕtvica). U detí najčastejšie: infekcia, trauma, epileptický záchvat a intoxikácia.

Patogenéza

Vedomie udržiava funkčná integrita ascendentného retikulárneho aktivačného systému (ARAS) v mozgovom kmeni a jeho projekcie do oboch hemisfér. Poruchu vedomia spôsobí: 1) difúzna dysfunkcia kôry oboch hemisfér (metabolická, toxická, hypoxická, difúzny edém); alebo 2) priame postihnutie ARAS (útlak/lézia kmeňa, herniácia). Zvýšený intrakraniálny tlak (ICP) môže sekundárne komprimovať kmeň s progresívnym útlmom vedomia.

Klinický obraz

1) Klinické stupne: somnolencia (zvýšená spavosť, budivé na oslovenie); sopor (budivé len na silný/bolestivý stimul); kóma (nebudivé). 2) GCS (súčet 3–15) — tri zložky: — oči (E 1–4): 4 spontánne, 3 na hlas, 2 na bolesť, 1 žiadne; — verbálna (V 1–5): 5 orientovaný, 4 zmätený, 3 neadekvátne slová, 2 nezrozumiteľné zvuky, 1 žiadna (u dojčiat podľa vývojovej úrovne — plač/žvatlanie/žiadna); — motorická (M 1–6): 6 plní príkazy, 5 lokalizuje bolesť, 4 ústup, 3 abnormálna flexia, 2 extenzia, 1 žiadna. 3) Alarmujúce: meningeálne (meningizmus, opistotonus); fokálne výpadky; abnormálne dychové vzorce; zmeny pupíl (herniácia) — urgentný zásah.

Taktika

1) ABC (dýchacie cesty, dýchanie, obeh) pred etiologickou diagnostikou — GCS ≤8 = indikácia na zabezpečenie dýchacích ciest (riziko aspirácie). 2) Okamžite vylúčiť liečiteľné príčiny: point-of-care glykémia; hypoxia (SpO2); suspektná opioidná otrava — naloxón. 3) Urgentné CT mozgu pri traume, fokálnych príznakoch, podozrení na objemovú léziu/krvácanie. 4) Lumbálna punkcia až po vylúčení kontraindikácie (zvýšený ICP/objemová lézia) zobrazovaním pri suspekcii centrálny nervový systém (CNS) infekcie.

Vyšetrenie

1) Okamžité: glykémia (point-of-care), SpO2, Astrup, ióny, amoniak, pečeňové/obličkové parametre, toxikologický screening, CRP/KO. 2) CT mozgu urgentne pri traume/fokálnych príznakoch. 3) EEG pri suspekcii nekonvulzívneho status epilepticus. 4) Lumbálna punkcia pri suspekcii infekcie centrálny nervový systém (CNS) po vylúčení kontraindikácie. 5) Anamnéza: trauma, lieky/toxíny, predchádzajúce ochorenia, očkovanie.

Liečba

1) Priorita ABC; GCS ≤8 — zabezpečenie dýchacích ciest. 2) Hypoglykémia: IV glukóza 2–5 ml/kg 10%. 3) Suspektné opioidy: naloxón 0,1 mg/kg i.v./i.m. (max. 2 mg). 4) Status epilepticus: midazolam/diazepam — 2. línia fenytoín 20 mg/kg alebo levetiracetam 20–60 mg/kg. 5) Suspektná centrálny nervový systém (CNS) infekcia: empirické ATB ± aciklovir ešte pred definitívnou dg. pri vysokej suspekcii. 6) Známky zvýšený ICP/herniácie: elevácia hlavy 30°, osmotická liečba (mannitol 0,25–1 g/kg alebo 3% NaCl 3–5 ml/kg), neurochirurgická konzultácia. 7) Ďalšia liečba kauzálna + intenzívna podporná starostlivosť.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aké skóre Glasgowská škála kómy je indikáciou na zabezpečenie dýchacích ciest?

Какой балл определяет тяжесть и уровень сознания по шкале комы Глазго является показанием к обеспечению дыхательных путей?

2. Вопрос

Aké prvé vyšetrenie treba urobiť u dieťaťa s poruchou vedomia?

Какое первое исследование нужно сделать у ребёнка с нарушением сознания?

3. Вопрос

Prečo je lumbálna punkcia niekedy kontraindikovaná pri poruche vedomia?

Почему люмбальная пункция иногда противопоказана при нарушении сознания?

4. Вопрос

Aké komponenty a rozsahy hodnotí Glasgowská stupnica kómy?

Какие компоненты и диапазоны оценивает шкала комы Глазго?

5. Вопрос

Ako rýchlo zhodnotiť vedomie bez Glasgowovej stupnice?

Как быстро оценить сознание без шкалы Глазго?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Poruchy vedomia siahajú od somnolencie cez sopor po kómu. Skórujú sa GCS 3–15 (u dojčiat pediatrická verzia). Klinika: GCS ≤8 znamená ohrozené dýchacie cesty. Alarmujú fokálne výpadky, abnormálne pupilárne reakcie a známky zvýšeného ICP. Dg: Glykémia, toxikológia, Astrup, CT/MR podľa indikácie a neurologické vyšetrenie. Liečba: ABC, glukóza 2–5 ml/kg 10 % i.v. pri hypoglykémii a naloxón 0,1 mg/kg (max. 2 mg) pri podozrení na opioidy. Status — midazolam/diazepam, potom fenytoín 20 mg/kg alebo levetiracetam 20–60 mg/kg. Zvýšený ICP — manitol 0,25–1 g/kg alebo 3 % NaCl 3–5 ml/kg.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.