Inkontinencia moču

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Inkontinencia moču je nedobrovoľný únik moču, ktorý spôsobuje hygienický alebo sociálny problém. Podľa Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu (International Continence Society) sa rozlišujú tieto hlavné typy: 1) stresová inkontinencia; 2) urgentná inkontinencia (často v rámci syndrómu hyperaktívneho močového mechúra); 3) zmiešaná inkontinencia; 4) inkontinencia z pretekania pri retencii; 5) kontinuálna inkontinencia (typicky pri urogenitálnej fistule). Správne určenie typu určuje liečbu.

Etiológia

Stresová inkontinencia vzniká najmä po poškodení podpory uretry a panvového dna — po vaginálnom pôrode (najmä traumatickom), epiziotómii alebo ruptúre, panvovej operácii. Prispievajú obezita, chronický kašeľ, hypoestrinizmus v menopauze a vrodená slabosť spojiva. Urgentná inkontinencia a syndróm hyperaktívneho močového mechúra sú najčastejšie idiopatické. Môžu ich však vyvolať aj neurogénne ochorenia (cievna mozgová príhoda, sclerosis multiplex, miechové lézie), infekcia močových ciest, kamene v mechúri, atrofická vaginitída, dráždivé nápoje (kofeín, alkohol) a niektoré lieky. Inkontinencia z pretekania súvisí s chronickou retenciou: diabetická neuropatia s hypoaktívnym detruzorom, lieky tlmiace kontrakciu mechúra, obštrukcia výtoku (prolaps s ohnutím uretry, stenóza) alebo pooperačná retencia. Kontinuálna inkontinencia vzniká pri urogenitálnej fistule po pôrodnom poranení, hysterektómii, rádioterapii alebo nádore.

Patogenéza

Normálne držanie moču vyžaduje stabilnú podporu uretry, dostatočný uzáverový tlak sfinktera a potlačenú aktivitu detruzora vo fáze plnenia. Pri kašli, smiechu alebo fyzickej záťaži stúpne vnútrobrušný tlak; ak je uretrovezikálne spojenie nedostatočne podopreté (hypermobilita uretry) alebo je znížená vlastná uzáverová funkcia sfinktera, tlak v mechúri prevýši odpor uretry a dôjde ku krátkemu úniku — to je mechanizmus stresovej inkontinencie. Pri urgentnej inkontinencii vznikne počas plnenia nevoľná kontrakcia detruzora. Tlak v mechúri prudko stúpne a objaví sa imperatívne nutkanie ešte pred dosiahnutím bežnej kapacity, takže moč unikne skôr, než pacientka stihne dôjsť na toaletu. Pri chronickej retencii sa mechúr preplní a vnútrovezikálny tlak je trvale vysoký; moč pasívne prekoná sfinkter a odkvapkáva (inkontinencia z pretekania). Pri fistule moč obchádza uretru abnormálnym kanálom (napríklad vezikovaginálnym), preto je únik trvalý a nezávisí ani od námahy, ani od nutkania.

Klinický obraz

Čo pacientka udáva a čo nájdeme pri vyšetrení: 1) Stresová: únik malého množstva pri kašli, smiechu, behu alebo dvíhaní; bez nutkania pred únikom; positivný kašľový test (unikajúci moč pri kašli v gynekologickej polohe); často sprevádzaná prolapsom. 2) Urgentná: náhle „musím hneď“, strach nestihnúť toaletu; časté denné močenie a nočné budenia; v denníku veľa malých porcií; únik pri ceste na WC. 3) Zmiešaná: súčasne príznaky stresovej aj urgentnej zložky — treba určiť, ktorá dominuje. 4) Z pretekania: slabý prúd, pocit neúplného vyprázdnenia, časté odkvapkávanie; hmatateľný preplnený mechúr; veľký postmikčný reziduálny objem. 5) Fistula: trvalé mokvanie dňa aj noci, podráždenie kože/pošvy; únik nezávisí od námahy ani od nutkania; pri vyšetrení niekedy viditeľný fistulový otvor.

Taktika

1) Najprv spresniť typ inkontinencie podľa anamnézy: kedy uniká moč (pri námahe, pri nutkaní, stále), koľko vložiek za deň, čo ťažkosti zhoršuje (kašeľ, kofeín, zápcha). 2) Požiadať o mikčný denník aspoň na 3 dni — frekvencia, objemy, úniky, príjem tekutín. To pomôže odlíšiť stresovú, urgentnú a zmiešanú formu. 3) Vždy vylúčiť infekciu močových ciest (vyšetrenie moču ± kultivácia) a zhodnotiť lieky, ktoré môžu zhoršovať ťažkosti. 4) Pri vyšetrení: gynekologické vyšetrenie (prolaps, atrofia), kašľový test, neurologický screening (senzitivita perine, reflexy). Overiť postmikčný reziduálny objem — pri veľkom rezíduu myslieť na pretekanie. 5) Pri podozrení na fistulu (trvalé mokvanie po pôrode/operácii) — cielené pátranie po fistule a skoré odoslanie na špecializované pracovisko. 6) Väčšine pacientok začať konzervatívne: úprava režimu, cvičenie panvového dna, pri urgentnej zložke tréning mechúra; pri atrofii lokálne estrogény. 7) Ak po ≥3 mesiacoch konzervatívnej liečby nie je dostatočný efekt, diagnóza je neistá/zmiešaná, alebo sa plánuje operácia — doplniť urodynamiku a rozhodnúť o ďalšom postupe (lieky pri hyperaktívnom mechúri, miduretrálna páska pri stresovej inkontinencii).

Vyšetrenie

1) Mikčný denník; vyšetrenie moču + kultivácia. 2) Kašľový test (únik pri kašli svedčí pre stresovú zložku). 3) Q-tip test (test vatovou tyčinkou): do uretry sa vloží lubrikovaná vatová tyčinka až k hrdlu mechúra. V pokoji a potom pri zatlačení (Valsalva) sa meria uhol tyčinky voči horizontále. Ak sa uhol pri zatlačení zväčší o viac ako 30°, ide o hypermobilitu uretry — uretra nie je dobre podopretá panvovým dnom (typické pri stresovej inkontinencii). 4) Ultrazvuk: reziduálny objem moču po mikcii (patologické ≥100–150 ml). 5) Urodynamika (cystometria ± tlakový profil uretry) pri neistej diagnóze, zmiešanej inkontinencii, pred chirurgiou alebo pri zlyhaní liečby.

Liečba

1) Pri stresovej inkontinencii sa začína konzervatívne. Základom sú cvičenia panvového dna (Kegelove cviky) najmenej 3 mesiace, redukcia nadhmotnosti a podľa potreby vaginálny pesár. 2) Ak konzervatívna liečba nestačí, zvažuje sa chirurgická korekcia miduretrálnou páskou. Používa sa bezťahová vaginálna páska (TVT — tension-free vaginal tape) alebo transobturátorová páska (TOT — transobturator tape). 3) Pri urgentnej inkontinencii a syndróme hyperaktívneho močového mechúra je prvým krokom behaviorálna terapia: tréning mechúra (postupné predlžovanie intervalov medzi močením) a obmedzenie kofeínu a iných dráždivých nápojov. 4) Ak režimové opatrenia nestačia, pridáva sa farmakoterapia. Anticholinergiká: solifenacín 5 mg ústami raz denne (najviac 10 mg za deň) alebo tolterodín 2 mg ústami dvakrát denne (prípadne 4 mg s predĺženým uvoľňovaním raz denne). Alternatívou je mirabegrón 25–50 mg ústami raz denne (agonista β3-receptorov). 5) Pri ťažkom alebo liekom rezistentnom hyperaktívnom mechúri prichádza do úvahy injekcia onabotulinumtoxínu A 100 jednotiek do detruzora alebo sakrálna neuromodulácia. 6) U postmenopauzálnych pacientok s atrofiou je vhodný lokálny estriol alebo estradiol ako doplnok — napríklad estriol 0,5 mg vaginálne raz denne 2–3 týždne, potom dvakrát týždenne. 7) Inkontinencia z pretekania sa rieši odstránením príčiny retencie (katetrizácia, úprava liekov, liečba obštrukcie). Kontinuálna inkontinencia pri fistule vyžaduje chirurgickú uzáver fistuly na špecializovanom pracovisku.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je rozdiel medzi stresovou a urgentnou inkontinenciou?

В чём разница между стрессовым и ургентным недержанием?

2. Вопрос

Aká je prvá línia liečby stresovej inkontinencie?

Какая терапия первой линии при стрессовом недержании?

3. Вопрос

Aké lieky sa používajú pri urgentnej inkontinencii / hyperaktívnom mechúri?

Какие препараты используют при ургентном недержании / гиперактивном пузыре?

4. Вопрос

Kedy je indikované urodynamické vyšetrenie?

Когда показано уродинамическое исследование?

5. Вопрос

Ktorý typ inkontinencie lieči primárne gynekológ a aký je zlatý štandard operácie?

Какой тип недержания лечит в первую очередь гинеколог и каков золотой стандарт операции?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Nedobrovoľný únik moču. Typy: stresová, urgentná (hyperaktívny mechúr), zmiešaná, z pretekania, kontinuálna (fistula). Etiológia: pôrod/trauma panvy, obezita, menopauza; idiopatický/neurogénny hyperaktívny mechúr, infekcia; neuropatia/obštrukcia; fistula po pôrode/operácii. Patogenéza: zlyhanie podpory/sfinktera pri námahe; nevolná kontrakcia detruzora; pasívne pretekanie pri retencii; bypass fistulou. Klinika: únik pri kašli bez nutkania vs nutkanie „hneď“; zmiešané príznaky; slabý prúd a veľké rezíduum; trvalé mokvanie pri fistule. Dg: denník, moč+kultivácia, kašľový test, Q-tip test (hypermobilita uretry, výchylka >30° pri zatlačení), ultrazvuk rezídua (≥100–150 ml), urodynamika pri neistote/pred operáciou. Liečba: Kegel ≥3 mesiace ± pesár; pri zlyhaní miduretrálna páska (TVT/TOT). Urgentná — tréning mechúra; solifenacín 5–10 mg/deň alebo tolterodín 2 mg 2× denne alebo mirabegrón 25–50 mg/deň.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.