Pleurálny exsudát. Empyém hrudníka

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Pleurálny exsudát je patologické hromadenie tekutiny bohatej na bielkoviny a bunky v pleurálnej dutine (zápal, infekcia, malignita). Empyém hrudníka je hnisavý výpotok — najčastejšie komplikácia pneumónie (parapneumonický).

Etiológia

Parapneumonický výpotok/empyém (najčastejšie), tuberkulóza, malignita, pooperačné komplikácie, subfrenický absces, infikovaný hemotorax.

Patogenéza

Zápal zvyšuje permeabilitu kapilár a do pleurálnej dutiny vystupuje tekutina bohatá na bielkoviny. Podľa Lightových kritérií ide o exsudát, ak pomer proteínu pleura/sérum je >0,5, alebo pomer LDH pleura/sérum je >0,6, alebo LDH pleury je >2/3 hornej hranice séra. Parapneumonický výpotok prebieha v troch štádiách: exsudatívnom (zvyčajne sterilnom), fibrinopurulentnom (baktérie, fibrínové septá) a organizačnom (tvorba pevného pleurálneho panciera).

Klinický obraz

Dýchavičnosť, pleuritická bolesť, suchý kašeľ. Empyém: horúčka, nočné potenie, chátranie, leukocytóza, pretrvávajúca pneumónia napriek antibiotikám. Fyzikálne: tlmený poklop, oslabené dychové fenomény, oslabená hrudná vibrácia (fremitus vocalis — vibrácia hrudnej steny pri hovorení pacienta, ktorú vyšetrovateľ cíti dlaňou); pri veľkom výpote posun mediastína.

Taktika

1) Každý nový výpotok hrubší ako 10 mm na ultrasonografii alebo RTG vyžaduje diagnostickú (a podľa potreby terapeutickú) torakocentézu. 2) Pri empyéme alebo komplikovanom parapneumonickom výpotku (pH pod 7,20, glukóza pod 2,2 mmol/l, pozitívna kultivácia alebo Gramovo farbenie) je indikovaná hrudná drenáž. 3) Vo fibrinopurulentnom štádiu — drenáž, podľa potreby s intrapleurálnymi fibrinolytikami. 4) Pri organizovanom empyéme s pancienom — videoasistovaná torakoskopická chirurgia (VATS) alebo otvorená dekortikácia.

Vyšetrenie

1) RTG a ultrasonografia hrudníka; CT pri komplikovanom priebehu. 2) Analýza pleurálnej tekutiny: Lightove kritériá, pH, glukóza, laktátdehydrogenáza, bielkovina, cytológia, Gramovo farbenie, kultivácia. 3) Kompletný krvný obraz, C-reaktívny proteín; hemokultúry pri sepse. 4) Pri podozrení na tuberkulózu — molekulárny test GeneXpert a kultivácia; pri nádore — cytológia, podľa potreby biopsia.

Liečba

1) Empirické ATB so spektrám na aeróby/anaeróby (napr. amoxicilín-klavulanát alebo ceftriaxón + metronidazol), potom podľa kultivácie; trvanie typicky 2–6 týždňov podľa odpovede. 2) Nekomplikovaný výpotok: torakocentéza + ATB základného ochorenia. 3) Empyém: hrudný drén s podtlakom; pri septách intrapleurálna altepláza (± DNáza) podľa protokolu pracoviska. 4) Zlyhanie drenáže / organizačné štádium: VATS dekortikácia; výživa a dychová rehabilitácia.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aké sú Lightove kritériá exsudátu?

Каковы критерии Лайта для экссудата?

2. Вопрос

Aké sú štádiá parapneumonického výpotku?

Какие стадии парапневмонического выпота?

3. Вопрос

Kedy je indikovaná hrudná drenáž?

Когда показано дренирование плевральной полости?

4. Вопрос

Kedy je indikovaná videoasistovaná torakoskopická dekortikácia?

Когда показана видеоторакоскопическая декортикация?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Exsudát = tekutina bohatá na bielkoviny v pleure; empyém = hnisavý výpotok (často po pneumónii). Klinika: Dýchavičnosť, pleuritická bolesť; empyém — horúčka, chátranie, zlyhanie antibiotík; oslabená hrudná vibrácia (fremitus vocalis). Dg: Ultrasonografia, RTG, CT; torakocentéza — Lightove kritériá, pH, glukóza, kultivácia. Liečba: Antibiotiká; drenáž pri pH pod 7,20 alebo glukóze pod 2,2 mmol/l; fibrinolýza; videoasistovaná dekortikácia pri panciéri.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.