Aneuryzmy mozgových ciev, artériovenózne malformácie

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Mozgové aneuryzmy sú vakovité (sakulárne) alebo fusiformné výdute stien mozgových artérií, najčastejšie v oblasti Willisovho okruhu. Artériovenózne malformácie (AVM) sú vrodené abnormálne spojenia medzi artériami a venami bez kapilárneho riečiska (nidus). Obe sú hlavnými príčinami netraumatického subarachnoidálneho krvácania (SAK) a intracerebrálneho krvácania.

Etiológia

1. Aneuryzmy: hemodynamický stres, arteriálna hypertenzia, fajčenie, vek. 2. Vrodené ochorenia spojivového tkaniva — polycystická choroba obličiek, Ehlersov-Danlosov syndróm; familiárny výskyt. 3. AVM: vrodené vývojové abnormality cievneho riečiska (nidus s arteriálnymi feedermi a venóznou drenážou).

Patogenéza

Slabosť tunica media artériovej steny pri hemodynamickom strese vedie k výduti s rizikom ruptúry. Ruptúra aneuryzmy spôsobí subarachnoidálne krvácanie (SAK) (± intraparenchýmový/intraventrikulárny hematóm) s rizikom opätovného krvácania a vazospazmu. Arteriovenózna malformácia (AVM): priamy skrat artéria–vena s vysokým prietokom preťažuje drénujúce vény; vzniká riziko ruptúry, ischémia okolitého tkaniva (steal fenomén) a epileptogenéza. Spetzlerova-Martinova gradácia AVM (I–V): veľkosť nidusu (<3 cm = 1; 3–6 cm = 2; >6 cm = 3) + eloquencia mozgu (0/1) + hĺbka venóznej drenáže (povrchová = 0; hlboká = 1); vyššie skóre = vyššie operačné riziko.

Klinický obraz

1. Neruptúrovaná aneuryzma: často asymptomatická; alebo kompresia kraniálnych nervov (napr. n. III pri aneuryzme a. communicans posterior — mydriáza, ptosis, diplopia). 2. Ruptúra: náhla intenzívna „thunderclap“ bolesť hlavy, meningizmus, nauzea/vracanie, porucha vedomia, fokálny deficit. 3. Klinická závažnosť SAK — Huntova-Hessova škála I–V (I asymptomatická/minimálna cefalea — V hlboká kóma) alebo WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) podľa skóre Glasgow Coma Scale (GCS — škála hĺbky bezvedomia) a motorického deficitu. 4. AVM: krvácanie, fokálne epileptické záchvaty alebo progresívny deficit pri steal fenoméne. 5. Komplikácie po SAK: rebleeding, vazospazmus (vrchol 4.–14. deň), hydrocefalus, hyponatrémia.

Taktika

1. Suspektný SAK — urgentné nativní CT mozgu; pri negatívnom CT a vysokej klinickej suspekcii lumbálna punkcia (xantochrómia). 2. Po potvrdení krvácania — CT angiografia / DSA na lokalizáciu aneuryzmy alebo AVM. 3. Pri ruptúrovanej aneuryzme — urgentné vylúčenie aneuryzmy z cirkulácie (coiling alebo clipping) ideálne do 24–72 h na prevenciu rebleedingu. 4. Monitorovanie na jednotke intenzívnej starostlivosti: TK, neurologický stav, prevencia vazospazmu; liečba hydrocefalu (EVD — external ventricular drain) podľa indikácie. 5. Neruptúrované aneuryzmy a AVM — individuálne podľa veľkosti, lokalizácie, veku a rizika (vrátane Spetzler-Martin pri AVM).

Vyšetrenie

1. CT mozgu — krv v subarachnoidálnom priestore (vysoká senzitivita v prvých hodinách). 2. CT/MR angiografia — neinvazívna lokalizácia aneuryzmy/AVM. 3. Digitálna subtrakčná angiografia (DSA) — zlatý štandard na morfológiu, krčky aneuryziem a angioarchitektúru AVM. 4. Lumbálna punkcia pri negatívnom CT a klinickej suspekcii (xantochrómia po centrifugácii). 5. Transkraniálny Doppler / CTA na sledovanie vazospazmu; laboratórium vrátane Na⁺ (SIADH / cerebrálny salt wasting).

Liečba

1. Vylúčenie aneuryzmy z cirkulácie: endovaskulárny coiling alebo mikrochirurgický clipping — voľba podľa morfológie, lokalizácie a stavu pacienta. 2. Prevencia vazospazmu: nimodipín 60 mg p.o. každých 4 h počas 21 dní (alebo i.v. schéma podľa protokolu); udržiavať euvolémiu; pri symptomatickom vazospazme zvážiť indukovanú hypertenziu / endovaskulárnu liečbu. 3. AVM: endovaskulárna embolizácia, stereotaktická rádiochirurgia a/alebo mikrochirurgická resekcia — často multimodálne podľa Spetzler-Martin I–V. 4. Podporná liečba SAK: kontrola TK, antiepileptiká podľa indikácie, liečba hydrocefalu. 5. Neruptúrované lézie — observácia vs intervencia podľa rizika ruptúry a operačného rizika.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je zlatý štandard diagnostiky aneuryzmy?

Золотой стандарт диагностики аневризмы?

2. Вопрос

Aký liek a dávkovanie sa používa na prevenciu vazospazmu po SAK?

Какой препарат и дозировка используются для профилактики вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния?

3. Вопрос

Aký gradačný systém sa používa pri AVM a čo hodnotí?

Какая система градации используется при артериовенозной мальформации и что она оценивает?

4. Вопрос

Aký je typický klinický príznak ruptúry aneuryzmy?

Типичный клинический признак разрыва аневризмы?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Sakulárne/fusiformné aneuryzmy Willisovho okruhu a AVM (nidus bez kapilár) — hlavné príčiny netraumatického SAK/ICH. Klinika: 1. Neruptúrovaná — asymptomatická alebo kompresia n. III. 2. Ruptúra — thunderclap headache + meningizmus. 3. Hunt-Hess / WFNS. 4. AVM — krvácanie, záchvaty, steal. Dg: 1. CT mozgu → CTA/MRA → DSA (zlatý štandard). 2. LP pri negatívnom CT. 3. Doppler/CTA na vazospazmus. Liečba: 1. Coiling alebo clipping do 24–72 h pri ruptúre. 2. Nimodipín 60 mg p.o./4 h × 21 dní. 3. AVM podľa Spetzler-Martin I–V — embolizácia / rádiochirurgia / resekcia.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.