Inguinálna a femorálna hernia, Hernia incarcerata, Hernie v detskom veku

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Hernia je vyklenutie vnútrobrušného obsahu (najčastejšie kľučky čreva alebo omenta) cez vrodený alebo získaný defekt brušnej steny mimo dutinu peritonea. Inguinálna hernia je priama (mediálne od vasa epigastrica inferiora, Hesselbachov trojuholník) alebo nepriama (laterálne, cez processus vaginalis / inguinálny kanál). Femorálna hernia prechádza femorálnym kanálom mediálne od v. femoralis; pre úzky rigidný prstenec má vyššie riziko inkarcerácie a strangulácie. Hernia incarcerata je urgentný stav — obsah vaku je neredukovateľný; strangulácia znamená ischémiu obsahu.

Etiológia

1. Nepriama inguinálna: perzistujúci processus vaginalis (vrodená predispozícia); u detí spojená s nedokončeným descensus testis. 2. Priama inguinálna: slabosť zadnej steny inguinálneho kanála (Hesselbachov trojuholník) pri chronicky zvýšenom vnútrobrušnom tlaku (kašeľ, zápcha, ťažká práca, obezita, gravidita). 3. Femorálna: častejšia u žien (širší femorálny kanál / panniculus); vyššie riziko strangulácie. 4. Klasifikácia EHS (European Hernia Society) pre trieslové hernie: lokalizácia L (lateral/nepriama), M (medial/priama), F (femoral) + veľkosť defektu 1 (<1,5 cm), 2 (1,5–3 cm), 3 (>3 cm); P (primary) / R (recurrent).

Patogenéza

Defekt brušnej steny umožňuje herniáciu peritoneálneho vaku s obsahom; opakované zvyšovanie tlaku defekt rozširuje. Pri inkarcerácii sa zúži krčok vaku: najprv vzniká venózna kongescia a edém steny čreva, neskôr arteriálna ischémia a gangréna s rizikom perforácie a peritonitídy. Richterova hernia: uškrtená len časť obvodu čreva — môže prebiehať bez úplného ileu, preto sa ľahko prehliadne.

Klinický obraz

1. Reponibilná hernia: vyklenutie v triesle, zväčšuje sa pri státí a Valsalvovom manévri, mizne v ľahu; môže byť ťahová bolesť. 2. Inkarcerácia: bolestivé, napnuté, neredukovateľné vyklenutie; príznaky ileu (nauzea, vracanie, zástava stolice a plynov). 3. Strangulácia / gangréna: peritoneálne príznaky, febrility, septický obraz; lokálne môže byť začervenanie kože nad vakom. 4. Femorálna hernia: často malá, mediálne od v. femoralis pod lig. inguinale — ľahko sa prehliadne, vysoké riziko strangulácie. 5. Deti: intermitentné vyklenutie pri kriku/plači; hydrokéla communicans v diferenciálnej diagnostike.

Taktika

1. Elektívna reponibilná hernia u dospelých: plánovaná operácia (otvorená alebo laparoskopická). 2. Hernia incarcerata: urgentný chirurgický stav. Pri známkach strangulácie, peritonitídy alebo febrility — bez pokusu o repozíciu, okamžitá operácia (WSES 2017, doi:10.1186/s13017-017-0149-y; HerniaSurge 2018, doi:10.1007/s10029-017-1668-x). Pri krátkom trvaní bez známok strangulácie medzinárodné odporúčania pripúšťajú jeden jemný pokus o taxis po analgézii (Trendelenburg), potom pozorovanie a odložená plastika; pri neúspechu okamžitá operácia. (Medstad: taxis vždy kontraindikovaná pre repositio en bloc) 3. Deti: nekomplikovanú inguinálnu herniu operovať skoro elektívne (vysoké riziko inkarcerácie); pri inkarcerácii — urgentne.

Vyšetrenie

1. Klinické vyšetrenie vestojac a vleže s Valsalvovým manévrom; u žien vždy pátrať po femorálnej hernii. 2. USG pri neistote (deti, ženy, obézni) — rozlíšenie hernie, hydrokély, lymfadenopatie. 3. Pri suspektnej strangulácii: KO (krvný obraz), CRP, laktát; RTG brucha / CT pri obraze ileu alebo nejasnej diferenciálnej diagnostike. 4. Dif. dg.: lymfadenopatia, hydrokéla, varikokéla, absces, nádor, femorálna vs. inguinálna hernia.

Liečba

1. Elektívne u dospelých (metóda podľa skúsenosti a typu hernie): — Lichtenstein: otvorená plastika s polypropylénovou sieťkou; — Bassini / Shouldice: plastika vlastnými tkanivami (bez sieťky — vybrané indikácie); — laparoskopicky: TAPP (transabdominal preperitoneal) alebo TEP (totally extraperitoneal). 2. Perioperačná antibiotická profylaxia pri plánovanej implantácii sieťky: cefazolín 2 g i.v. 30–60 min pred rezom (pri alergii na betalaktámy — podľa lokálneho protokolu, napr. klindamycín). 3. Inkarcerácia / strangulácia: urgentná operácia; posúdenie vitality čreva; pri nekróze — resekcia s anastomózou; sieťka len ak nie je kontaminácia/peritonitída (inak plastika vlastnými tkanivami / odložená sieťka). 4. Femorálna: McVay (Cooperova väzivová plastika), plug/mesh alebo laparoskopicky (TAPP/TEP). 5. Deti: herniotómia s vysokou ligatúrou vaku, bez sieťky (operácia podľa Pottsa). 6. Komplikácie: recidíva, chronická bolesť, poranenie n. ilioinguinalis / n. iliohypogastricus, infekcia sieťky, ischémia testis.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Aký je rozdiel medzi priamou a nepriamou inguinálnou herniou?

В чём разница между прямой и косой паховой грыжей?

2. Вопрос

Prečo je femorálna hernia rizikovejšia?

Почему бедренная грыжа более опасна?

3. Вопрос

Aký je postup pri suspektnej inkarcerovanej hernii?

Какова тактика при подозрении на ущемлённую грыжу?

4. Вопрос

Ako sa lieči nekomplikovaná hernia u detí?

Как лечится неосложнённая грыжа у детей?

5. Вопрос

Čo je Richterova hernia a prečo je nebezpečná?

Что такое грыжа Рихтера и почему она опасна?

6. Вопрос

Prečo je násilná manuálna repozícia (taxis) pri inkarcerovanej hernii nebezpečná?

Почему насильственная ручная репозиция (taxis) при ущемлённой грыже опасна?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Hernia je vyklenutie vnútrobrušného obsahu (najčastejšie kľučky čreva alebo omenta) cez vrodený alebo získaný defekt brušnej steny mimo dutinu peritonea. Inguinálna hernia je priama (mediálne od vasa epigastrica inferiora, Hesselbachov trojuholník) alebo nepriama (laterálne, cez processus vaginalis / inguinálny kanál). Klinika: 1. Reponibilná hernia: vyklenutie v triesle, zväčšuje sa pri státí a Valsalvovom manévri, mizne v ľahu; môže byť ťahová bolesť. 2. Inkarcerácia: bolestivé, napnuté, neredukovateľné vyklenutie; príznaky ileu (nauzea, vracanie, zástava stolice a plynov). 3. Strangulácia / gangréna: peritoneálne príznaky, febrility, septický obraz; lokálne môže byť začervenanie kože nad vakom. 4. Femorálna hernia: často malá, mediálne od v. femoralis pod lig. inguinale — ľahko sa prehliadne, vysoké riziko strangulácie. Dg: 1. Klinické vyšetrenie vestojac a vleže s Valsalvovým manévrom; u žien vždy pátrať po femorálnej hernii. 2. USG pri neistote (deti, ženy, obézni) — rozlíšenie hernie, hydrokély, lymfadenopatie. 3. Pri suspektnej strangulácii: KO (krvný obraz), CRP, laktát; RTG brucha / CT pri obraze ileu alebo nejasnej diferenciálnej diagnostike. 4. Dif. dg.: lymfadenopatia, hydrokéla, varikokéla, absces, nádor, femorálna vs. inguinálna hernia. Liečba: 1. Elektívne u dospelých (metóda podľa skúsenosti a typu hernie): — Lichtenstein: otvorená plastika s polypropylénovou sieťkou; — Bassini / Shouldice: plastika vlastnými tkanivami (bez sieťky — vybrané indikácie); — laparoskopicky: TAPP (transabdominal preperitoneal) alebo TEP (totally extraperitoneal). 2. Perioperačná antibiotická profylaxia pri plánovanej implantácii sieťky: cefazolín 2 g i.v. 30–60 min pred rezom (pri alergii na betalaktámy — podľa lokálneho protokolu, napr. klindamycín).

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.