Kongenitálna adrenálna hyperplázia

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH = congenital adrenal hyperplasia) je skupina autozomálne recesívnych ochorení s deficitom enzýmu steroidogenézy nadobličiek, najčastejšie 21-hydroxylázy (>90 %), vedúca k deficitu kortizolu (± aldosterónu) a nadprodukcii androgénov. Je najčastejšou príčinou ambiguitných genitálií u novorodenca a súčasťou novorodeneckého screeningu pre riziko život ohrozujúcej solivyplavovacej (salt-wasting) krízy.

Etiológia

1) Najčastejšie mutácia génu CYP21A2 (21-hydroxyláza). 2) Zriedkavejšie: deficit 11β-hydroxylázy alebo 3β-hydroxysteroiddehydrogenázy (3β-HSD). 3) Klinické formy podľa stupňa enzymatického deficitu: — klasická solivyplavovacia (salt-wasting) — najťažšia; — klasická jednoducho virilizujúca (simple virilizing) — bez straty solí; — neklasická (nonclassical / late-onset) — mierna, pubertálny/adolescentný hyperandrogenizmus.

Patogenéza

Blokáda 21-hydroxylázy zastavuje syntézu kortizolu a aldosterónu; prekurzory sa hromadia a presmerúvajú do androgénnej dráhy (17-OH-progesterón a androgény). Deficit kortizolu odstraňuje negatívnu spätnú väzbu na hypofýzu, takže stúpa adrenokortikotropný hormón (ACTH), vzniká hyperplázia nadobličiek a ďalšia stimulácia androgénnej syntézy. Pri solivyplavovacej forme deficit aldosterónu spôsobuje stratu sodíka, hyperkalémiu a hypovolémiu.

Klinický obraz

1) Dievčatá (46,XX): ambiguitné genitálie pri narodení — klitoromegália, fúzia labií (virilizácia; hodnotenie stupňa napr. podľa Pradera I–V). 2) Chlapci (46,XY): genitál pri narodení normálny — solivyplavovacia kríza v 1.–2. týždni života (vracanie, dehydratácia, hyponatrémia, hyperkalémia, hypotenzia, šok). 3) Neliečená klasická virilizujúca forma: predčasná pseudopubertá, urýchlený kostný vek, znížená finálna výška. 4) Neklasická forma: predčasné pubarché, hirsutizmus, poruchy menštruačného cyklu.

Taktika

1) Novorodenecký screening 17-OH-progesterónu zo suchej kvapky krvi — záchyt pred krízou. 2) Ambiguitné genitálie — urgentné multidisciplinárne vyšetrenie (endokrinológ, genetik, urológ/gynekológ) pred určením pohlavia na výchovu. 3) Solivyplavovacia kríza = urgentný stav: okamžitá i.v. hydratácia + hydrokortizón. 4) Dlhodobo: sledovanie rastu, kostného veku a dávky glukokortikoidov (nadliečenie = útlm rastu; podliečenie = virilizácia).

Vyšetrenie

1) 17-OH-progesterón (výrazne zvýšený — základ screeningu a diagnózy). 2) Ióny (hyponatrémia, hyperkalémia pri salt-wasting), glykémia (hypoglykémia). 3) ACTH a kortizol; renín/aldosterón. 4) Karyotyp pri ambiguitných genitáliách. 5) USG panvy (maternica/vaječníky). 6) Kostný vek (RTG ruky) na sledovanie liečby. 7) Genetika CYP21A2 + genetické poradenstvo rodine.

Liečba

1) Akútna solivyplavovacia kríza: i.v. 0,9 % NaCl (bolus podľa dehydratácie), glukóza; hydrokortizón i.v. bolus 50–100 mg/m², potom kontinuálne / opakované dávky; korekcia hyperkalémie (Ca-glukonát, inzulín+glukóza, bikarbonát podľa protokolu). 2) Chronická substitúcia: hydrokortizón p.o. 10–15 mg/m²/deň v 3 dávkach (titrácia podľa rastu a 17-OHP). 3) Solivyplavovacia forma: fludrokortizón 0,05–0,2 mg/deň (50–200 µg/deň) + dodatočná soľ u dojčiat (1–2 g NaCl/deň). 4) Stresová dávka: 2–3× udržiavacia dávka hydrokortizónu pri horúčke, interkurentnom ochorení, úraze, operácii. 5) Chirurgická korekcia genitálu — individuálne s pacientom/rodinou.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Ktorý enzým chýba najčastejšie pri CAH?

Какой фермент чаще всего отсутствует при Вгломерулонефрит?

2. Вопрос

Prečo sa solivyplavovacia forma u chlapcov diagnostikuje neskôr ako u dievčat?

Почему сольтеряющая форма у мальчиков диагностируется позже, чем у девочек?

3. Вопрос

Ktorý hormón sa vyšetruje pri novorodeneckom screeningu CAH?

Какой гормон исследуется при неонатальном скрининге Вгломерулонефрит?

4. Вопрос

Kedy je nutná stresová dávka glukokortikoidov u dieťaťa s CAH?

Когда необходима стрессовая доза глюкокортикоидов у ребёнка с Вгломерулонефрит?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Kongenitálna adrenálna hyperplázia je AR porucha steroidogenézy, najčastejšie deficit 21-hydroxylázy, s poklesom kortizolu ± aldosterónu a vzostupom androgénov. Novorodenecký screening meria 17-OHP. Klinika: Dievčatá majú ambiguitné genitálie. Chlapci môžu mať solivyplavovaciu krízu v 1.–2. týždni so hyponatrémiou, hyperkalémiou a šokom. Neskôr predčasná pubarche a zrýchlený rast. Dg: 17-OHP, ióny, glykémia, ACTH/kortizol, renín/aldosterón, karyotyp, USG panvy a genetika CYP21A2. Liečba: Pri kríze hydrokortizón i.v. 50–100 mg/m² bolus, potom kontinuálne alebo stresové dávky plus NaCl. Udržiavanie je hydrokortizón 10–15 mg/m²/deň a fludrokortizón 0,05–0,2 mg/deň (± soľ u dojčiat).

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.