Nepravidelnosti III. pôrodnej doby

Hlavný text: slovenčina

Definícia

Nepravidelnosti III. pôrodnej doby zahŕňajú poruchy odlúčenia a vylúčenia placenty a plodových obalov po pôrode plodu: retenovaná placenta, neúplné vylúčenie, abnormálna adherencia — spektrum placenta accreta (PAS — placenta accreta spectrum) — a krvácanie z placentárneho lôžka. Fyziologicky by mala placenta odísť do 30 minút od pôrodu plodu.

Etiológia

Retencia placenty vzniká pri atónii maternice (nedostatočná kontrakcia na separáciu), pri abnormálnej adherencii (PAS), pri inkarcerácii placenty za kontrahovaným vnútorným ostiom (constriction ring) alebo pri abnormálnom tvare placenty (sukcenturiátny lalok). Rizikové faktory sú predchádzajúca operácia maternice (cisársky rez, myomektómia), predčasný pôrod a retencia placenty v anamnéze.

Patogenéza

Pri nedostatočnej kontrakcii myometria nedochádza k efektívnemu zmenšeniu plochy placentárneho lôžka potrebného na separáciu placenty. Pri PAS chýba alebo je porušená decidua basalis — normálna bariéra medzi placentou a myometriom; choriové klky sa priamo adherujú alebo prerastajú do steny maternice. Podľa hĺbky: placenta accreta — klky priliehajú k myometriu; placenta increta — klky prerastajú do myometria; placenta percreta — klky prerastajú celú stenu a môžu zasiahnuť susedné orgány, najčastejšie močový mechúr. Manuálne odlúčenie pri increte a percrete je technicky nemožné a vedie k fatálnemu krvácaniu; definitívnym riešením je hysterektómia s neodlúčenou placentou. Zadržané zvyšky tkaniva bránia adekvátnej kontrakcii myometria, udržujú otvorené cievy lôžka, krvácanie a riziko infekcie.

Klinický obraz

Absencia znakov separácie placenty po 30 minútach od pôrodu plodu, pokračujúce krvácanie pri neúplne vylúčenej placente, alebo krvácanie po zdanlivo kompletnom vylúčení (podozrenie na retinovaný sukcenturiátny lalok alebo zvyšky membrán). Znaky odlúčenia: predĺženie pupočníka, zmena tvaru a výšky fundu. Küstnerov príznak: zatlačenie nad sponou (symfýzou) — ak sa pupočník nezasúva späť do pôrodných ciest, placenta je odlúčená.

Taktika

1) Aktívne vedenie III. doby: uterotonikum — oxytocín 10 IU i.m. po pôrode predného ramienka alebo plodu podľa protokolu WHO — plus kontrolovaný ťah za pupočník. 2) Retencia >30 min bez krvácania: pokus o kontrolovaný ťah s uterotonikom; pri neúspechu manuálna extrakcia v anestézii. 3) Aktívne krvácanie: nečakať na 30-minútový limit — okamžitá resuscitácia a extrakcia alebo ošetrenie príčiny. 4) Po každom pôrode vizuálne skontrolovať kompletnosť placenty a membrán. 5) Suspekcia PAS: neodtrhávať násilím; aktivovať multidisciplinárny protokol (často cisársky rez ± hysterektómia).

Vyšetrenie

1) Klinické znaky separácie (predĺženie pupočníka, zmena tvaru a výšky fundu, Küstnerov príznak). 2) Inšpekcia placenty (kotyledóny, membrány, sukcenturiátny lalok). 3) USG dutiny maternice pri suspekcii na zvyšky. 4) Krvný obraz a koagulácia pri krvácaní; príprava na transfúziu.

Liečba

1) Oxytocín 10 IU i.m. (alebo podľa lokálneho protokolu aktívneho vedenia) na podporu kontrakcie a separácie. 2) Manuálna extrakcia placenty v regionálnej alebo celkovej anestézii pri zlyhaní konzervatívneho postupu. 3) Kyretáž alebo vákuová evakuácia retinovaných zvyškov; antibiotická profylaxia pri instrumentálnom výkone. 4) Pri postpartálnej hemorágii (PPH) postup podľa 4T: Tone (atónia), Trauma (trhlina), Tissue (zvyšky placenty), Thrombin (koagulopatia). 5) PAS: plánovaný multidisciplinárny výkon, často cisárska hysterektómia bez pokusu o násilné odlúčenie.

Дозы и схемы — ориентир для устного ответа; сверяйте с действующим протоколом.

Возможные вопросы

1. Вопрос

Po akom čase hovoríme o retencii placenty?

После какого времени говорят о задержке плаценты?

2. Вопрос

Ako sa lieči retencia placenty pri neúspešnej trakcii?

Как лечат задержку плаценты при неудачной тракции?

3. Вопрос

Čo je sukcenturiátny lalok placenty?

Что такое добавочная доля плаценты?

4. Вопрос

Prečo je vizuálna kontrola placenty po pôrode dôležitá?

Почему важен визуальный контроль плаценты после родов?

5. Вопрос

Ako sa líšia placenta accreta, increta a percreta a čo sa nesmie robiť pri increte/percrete?

Чем отличаются placenta accreta, increta и percreta и чего нельзя делать при increta/percreta?

6. Вопрос

Čo je Küstnerov príznak?

Что такое признак Кюстнера?

КРАТКО ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Definícia: Nepravidelnosti III. pôrodnej doby = poruchy odlúčenia/vylúčenia placenty (retencia, zvyšky, PAS) a krvácanie z lôžka; fyziologicky do 30 min. Klinika: Chýbajú znaky separácie; krvácanie; nekompletná placenta. Dg: Inšpekcia placenty, USG zvyškov, KO pri krvácaní. Liečba: Oxytocín 10 IU i.m. + kontrolovaný ťah; manuálna extrakcia; kyretáž zvyškov; PAS — multidisciplinárny protokol (± hysterektómia). PAS: accreta / increta / percreta. Increta+percreta: nežiadať manuálnu lýzu — hysterektómia. Küstner: tlak nad sponou, pupočník sa nezasúva = placenta odlúčená. PPH 4T: Tone / Trauma / Tissue / Thrombin.

Сжатый конспект непосредственно перед экзаменом — после полного текста и возможных вопросов.

Основной вопрос билета

Устный ответ

Запись в этом браузере не поддерживается — можно прослушать образец.

Образовательная платформа для подготовки к экзамену в Словакии. Не заменяет клиническое решение врача и локальные протоколы. Дозы в конспектах — ориентиры для устного ответа.